麻醉科护士在多学科疼痛管理中的作用

王秀丽, 张妍, 何苗

(北京大学人民医院麻醉科, 北京 100044)

加强患者围术期疼痛管理, 控制术后急性疼痛, 提高患者舒适度, 是加速术后康复的重要组成部分[1]。 患者术后的疼痛管理不单纯指药物治疗, 更关系到多学科的协作管理。 目前, 针对急性疼痛患者的管理, 全球各大医院及组织陆续成立了急性疼痛服务小组(acute pain service, APS), 但也无法保证24 h给予患者一对一的处理措施。 因此, 为了有计划且合理地运用现有的手段对术后患者急性疼痛进行持续有效的管理, 多学科疼痛管理(multidiscipline team for pain, pMDT)应运而生。 pMDT通常指由来自2个以上相关学科、 相对固定的专家组成工作组, 针对疼痛的治疗, 通过定时、 定址的会议, 提出科学、 合理诊疗意见的临床治疗模式[2]。 护理团队是pMDT的核心成员之一, 在急性疼痛治疗过程中发挥着重要的作用, 其中麻醉科护士作为联系病区与麻醉科室之间的纽带, 承担着重要的角色与责任。 目前, 国内尚少见麻醉科护理人员在pMDT中作用的研究, 本文结合实际工作, 从多方面探讨麻醉护理人员在pMDT中的作用, 为我国pMDT中麻醉科护士的培养提供借鉴, 同时为护士更好地参与多学科治疗提供依据。

1 pMDT的组成及优势

疼痛是一种特有的临床表现, 受个人主观感受所影响, 其评估和治疗不同于任何其他临床症状, 疼痛管理并不仅是单纯的评估及药物治疗, 其涉及麻醉科、 外科、 护理等科室及患者本身的协作管理。 pMDT是以患者为中心、 以多学科专家组为依托, 为患者提供了最科学最合理的疼痛治疗方案[2]。 在pMDT中, 麻醉医生占据主导地位, 主要制定麻醉方案、 术后疼痛治疗方案、 处理围术期疼痛相关不良事件及组织pMDT人员培训等。 外科医生是手术的重要实施者, 患者术前体位的摆放不当、 术中创伤都是患者术后疼痛的主要原因, 因此, 外科医生对围术期疼痛的重视及围术期对患者采取辅助、 补救及序贯镇痛治疗均有助于缓解术后急性疼痛。 目前随着护理模式的转变, 护士在疼痛控制及麻醉并发症预防方面发挥着重要作用[3]。 因此, 护理团队在pMDT中承担着重要的角色, 护士是患者疼痛的主要评估者, 也是镇痛措施的具体落实者及患者与家属的指导者, 在医生医疗决策及患者权利维护中扮演重要角色[4]。 在pMDT中, 病区护士与麻醉科护士承担着不同的角色与任务, 二者协同管理, 对于减轻患者的术后疼痛, 提高患者满意度发挥着重要作用。 综上所述, 患者围术期疼痛管理需要多学科共同协作, 采取有效方法减少术后急性疼痛的发生及程度, 为患者术后康复提供良好的条件, 共同推动的核心理念不断发展并广泛应用。

2 麻醉科护士在pMDT中的作用

麻醉护理是我国近年来逐渐发展的新兴学科, 随着各大医院手术要求的提高, 麻醉科护士越来越多, 目前已成为麻醉事业发展中不可或缺的一部分[5-6]。 2017 年《国家卫生计生委办公厅关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知(国卫办医函[2017]1191号)》及2018年《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知(国卫医发[2018]21号)》2项国家级文件中明确指出: 提倡以患者为中心的多学科团队合作、 加强对麻醉患者的护理服务并积极推动围手术期急性疼痛治疗、 加强术后镇痛管理、 加快患者术后康复进程。 因此, 明确麻醉科护士的具体工作范畴, 建立规范化的麻醉护理相关工作流程, 发挥护理优势及作用, 是提高麻醉医疗服务质量和安全关键环节。 目前, 随着护理多元化的发展, 麻醉科护士在承担患者术后急性疼痛管理工作方面已得到越来越多研究者们的广泛认可, 这不仅为术后患者提供了早期的疼痛护理方案, 同时减轻了麻醉医生的工作量, 也可以保证护理工作的完整性, 提高医患之间的信任度及患者的满意度[7]。

我院自2014年开展pMDT以来, 麻醉科护士与病区护士在pMDT的实施中相互协作, 共同在护理部与科室统筹领导下发挥护士在疼痛管理中的重要优势及作用。 此外, 我院麻醉科护士在患者术前镇痛相关操作配合, 麻醉恢复阶段疼痛评估及术后镇痛随访等工作中也担任着重要的角色。

2.1 术前镇痛操作的参与者

术前准备间是加速术间周转保证患者安全的重要场所[8]。 为了减轻患者术后疼痛及术中阿片类药物的用量, 我院术前准备间开展了以神经阻滞镇痛为主导的多模式镇痛方法, 其中, 麻醉科护士在配合医生进行镇痛操作及观察患者有无镇痛相关不良反应的工作中发挥着重要作用, 是术前镇痛操作的重要参与者。

由于准备间患者来自各外科病房, 因此手术类型及操作部位有所不同。 麻醉医生需根据患者的手术类型决定神经阻滞镇痛方式(椎旁神经阻滞、 腹横肌平面阻滞、 股神经阻滞、 髂筋膜阻滞等), 准备间的麻醉科护士根据事先预约的相关信息熟悉患者镇痛方案, 遵医嘱进行镇痛药物及镇痛泵的配置及操作相关仪器设备(超声、 神经刺激仪等)的准备等。 因此, 麻醉护理人员的参与极大的提高了医生的操作效率及满意度, 同时也为患者带来了良好有序的就医体验, 缩短患者手术等待时间。

2.2 麻醉恢复阶段疼痛管理的保障者

麻醉恢复室(PACU)是患者术后苏醒过程中密切观察病情的重要场所[9], 因此, 正确评估患者苏醒期疼痛情况进行良好的术后镇痛, 确保患者安全度过苏醒期尤为重要。 麻醉科护士是患者在PACU期间的病情观察者, 通过病情观察及时发现患者各种原因导致的疼痛并进行处理, 使患者能够舒适安全转出。 因此, 麻醉科护士是麻醉恢复阶段患者疼痛管理的保障者。

患者手术结束转入PACU, 麻醉科护士在了解患者手术及麻醉方式、 术中镇痛用药及是否进行多模式镇痛等情况基础上, 根据患者意识状态、 主诉、 生命体征及相应的镇痛评估工具评估患者恢复阶段的疼痛评分, 并根据患者情况遵医嘱给予相应的镇痛处理措施, 确保患者疼痛强度评分≤3分方可转出。 此外, 对于佩带镇痛泵的患者, 麻醉科护士负责检查镇痛泵的参数设置, 以保证患者的用药安全, 并根据患者在PACU期间的疼痛情况, 遵医嘱调整镇痛泵的设置, 确保患者获得最佳镇痛效果。

2.3 术后镇痛质量的提升者

术后镇痛效果主要取决于多学科团队中麻醉医生及外科医生针对性的专业镇痛方案, 而为患者进行镇痛效果评估, 疼痛知识及镇痛泵使用方法的健康宣教、 镇痛相关副作用的发现及处理等, 取决于多学科团队中护士的专业能力与责任心。 我院对于术后佩戴镇痛泵患者的镇痛随访工作主要由麻醉科护士承担, 麻醉科护士每日需随访上百例患者, 并根据患者佩戴镇痛泵类型及镇痛药配方进行针对性评估。

麻醉科护士对患者进行镇痛随访时需评估患者生命体征、 疼痛强度、 镇痛药相关副作用、 活动情况, 检查镇痛泵的工作状态、 患者按压次数、 镇痛药剩余量等情况。 根据患者主诉及临床表现及时上报麻醉医生进行镇痛泵参数的调整, 若患者出现与镇痛相关等严重不良反应, 需关闭镇痛泵并与主麻医生、 主管医生联系及时给予患者紧急处理。 此外, 对于镇痛不全及出现副作用的患者进行处理后需再次随访患者至疼痛强度评分≤3分, 副作用可以耐受, 同时做好镇痛随访记录, 以便对患者进行全面评估。 因此, 麻醉科护士专业评估及判断, 极大地提升了患者术后镇痛质量。

2.4 疼痛培训工作的执行者

病区护士是患者在围术期接触最多的医务人员, 也是最早发现患者不适症状的群体, 因此, 病区护士是多学科团队中参与围术期患者疼痛知识的宣教及评估工作不可或缺的一部分。 由于疼痛相关知识专科性较强, 涉及范围广, 对于病区护士疼痛评估及护理相关培训由麻醉科护士完成。

护理部在每个病区设立1名疼痛联络员, 麻醉科护士负责对疼痛联络员进行包括理论授课、 情景模拟教学、 病历讨论等多种形式的疼痛相关培训, 病区疼痛联络员负责病区内其他护士的疼痛相关知识培训。 此外, 麻醉科护士负责协助护理部制定并完善疼痛相关培训制度及方案, 以保证患者围术期获得专业的疼痛护理。

3 麻醉科护士在pMDT中的工作流程

由于疼痛为患者的主观感受, 医护人员对患者疼痛描述理解稍有偏差, 极容易导致疼痛护理效果不佳[10]。 因此, 为了确保麻醉科护士在pMDT中发挥作用, 从根本上缓解患者术后疼痛, 改善患者预后, 我院麻醉科护士在pMDT中具体工作流程见 图1。 另外, 为了更好地对使用镇痛泵的患者进行管理, 我院疼痛护理管理组制定了麻醉科护士术后镇痛随访的管理流程(图 2)。

图1 麻醉科护士在pMDT中具体工作流程

图2 麻醉科护士术后镇痛随访流程

4 成效

4.1 镇痛质量提升

麻醉科护士参与pMDT以来, 对我院进行术后镇痛的8974例患者进行调查结果显示, 术后第1天活动后疼痛评分VAS≥4分的患者为150例, 该结果对比未实施多学科管理的8503例术后镇痛患者, VAS≥4分的患者为227例。 结果表明pMDT可以提高术后患者的镇痛质量。 麻醉科护士虽然不是患者术后镇痛治疗的主要实施者, 但在配合麻醉医生操作及有效的术后镇痛随访工作中, 为患者镇痛质量的提高提供了保障。

4.2 医患满意度提高

在围术期患者的疼痛管理中, 麻醉科护士高效地配合麻醉医生对患者进行镇痛治疗, 医护配合默契度逐渐增加, 促使医疗质量得到保障, 医生的满意度及对护理工作的认可度提高。 此外, 在多学科团队的共同努力下, 为患者提供全方位的镇痛治疗及护理, 使患者的镇痛体验满意度提高, 极大地改善了患者治疗依从性及就医体验。

4.3 促进护理专业多元化发展

护士是医疗工作中不可或缺的一部分, 医生与护士的工作相对独立而又密不可分, 麻醉科护士参与多学科疼痛管理, 对促进护士多层次发展, 突出护理工作的特色, 完善护理学科提供了借鉴。 同时, 在多学科的护理工作中, 充分发挥护理的专业性及独立性, 提升护理服务价值。

5 结语

pMDT的目的是期望通过多学科、 多环节、 多方法以有效地减少术后急性疼痛的发生, 防范和减少并发症及不良反应, 为患者术后康复提供良好的条件[1]。 综上所述, 麻醉科护士借助pMDT为载体, 不仅发挥了护士决策者与帮助者角色, 同时也展现了麻醉科护士疼痛评估及护理相关的专科能力, 这对提高pMDT合作效率及麻醉护理学科发展意义重大, 同时凸显pMDT多学科参与的管理内涵, 也使得护理学科呈现多元化的发展趋势。 因此, 麻醉科护士在pMDT团队中的作用研究, 对于我国开展麻醉专科护士的培训具有一定的借鉴意义。

综上所述, 麻醉科护士在pMDT发展中处于重要地位, 但是就上述论证的内容中发现, 麻醉科护士参与的围术期的镇痛管理严格意义上说并未包含患者入手术室前的镇痛管理。 因此, 希望我国麻醉护理发展的同时能将麻醉科护士参与的镇痛管理提前至术前, 重视患者疼痛健康宣教, 使患者更新对疼痛的认知, 正确掌握疼痛评估方法, 并针对患者采取及时有效干预措施, 真正达到患者围术期舒适护理的目的。 目前国外已经成熟的开展了术前麻醉评估门诊[11-12], 麻醉护士主要负责患者一般资料及病史采集、 体格检查、 健康教育及心理护理。 近年来, 我国部分医院陆续开设了麻醉评估门诊, 但由于国内外对麻醉科护士的界定有所不同, 且国内麻醉护理刚刚起步[13]。 今后希望我国学者更多开展有关麻醉科护士工作模式, 岗位胜任力相关研究, 明确我国麻醉科护士的工作职责, 确保麻醉科护士在患者围术期护理及镇痛管理中充分发挥其作用, 以达到降低患者术后疼痛, 加速康复的目的。