甲苯磺酸瑞马唑仑在面部微整形手术麻醉中的应用及安全性评价

马垚, 周易, 张秋实, 李婷, 胡玲

(武汉科技大学附属天佑医院麻醉科, 湖北 武汉 430064)

诸如线雕、 拉皮、 面部脂肪填充等各类面部微整形美容(以下简称“面部微整手术”)随着人民生活水平的提高, 越来越受到爱美人士的青睐。 在我国医美的需求以年均近40%的速度呈指数上升, 位居全球第一。 然而面部微整手术麻醉安全性是值得我们关注的问题[1]。 大部分医院选择气管插管的全身麻醉, 但由于插管时患者术中无法配合、 插管导致审美对称性和美感调节的偏差等原因存在诸多不便, 因此越来越多的医院和患者倾向于非插管静脉全麻, 一旦术中疏于监护, 患者出现呼吸抑制时给氧困难, 无法及时面罩辅助呼吸, 呼吸管理将变得十分被动[2]。 甲苯磺酸瑞马唑仑作为一款新型苯二氮类静脉麻醉药, 集合丙泊酚与咪达唑仑优势, 具有起效快、 半衰期短, 循环呼吸副作用小, 长时输注无蓄积等优点[3]。 本研究拟将甲苯磺酸瑞马唑仑用于面部微整形手术的静脉麻醉中, 探讨其临床使用可行性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年7～12月在我院行面部微整手术(即线雕、 拉皮、 面部脂肪填充手术)患者80例, ASA分级Ⅰ级, 年龄18～60岁, BMI 18～28 kg/m2。 排除标准: 妊娠或哺乳期女性以及3个月内有生育计划的患者; 长期服用抗抑郁药、 镇痛药; 患有慢性哮喘或慢性阻塞性肺疾病、 肝肾功能严重障碍、 器质性心脏病、 青光眼等合并症患者, 无困难气道者。 术前禁食8 h, 禁清饮2 h, 经武汉科技大学附属天佑医院医学伦理委员会批准(伦理编号: 20200623)取得患者知情同意后, 随机分为丙泊酚组(P组,n=20)、 瑞马唑仑低剂量组(M1组,n=20)、 瑞马唑仑中剂量组(M2组,n=20)和瑞马唑仑高剂量组(M3组,n=20)。

1.2 评分标准

评估术中患者镇静情况使用MOAA/S镇静评分: 5分, 完全清醒, 对正常呼名的反应正常; 4分, 对正常呼名反应迟钝; 3分, 仅对大声和/或反复呼名有反应; 2分, 仅对轻微推动或轻微晃动身体有反应; 1分, 仅对疼痛刺激(挤压斜方肌)有反应; 0分, 对疼痛刺激(挤压斜方肌)无反应。 评估术后患者苏醒恢复情况使用Steward苏醒评分: 清醒程度: 2分, 完全苏醒; 1分, 对刺激有反应; 0分, 对刺激无反应。 呼吸道通畅程度: 2分, 可按医师吩咐咳嗽; 1分, 不用支持可以维呼吸道通畅; 0分, 呼吸道需要予以支持。 肢体活动度: 2分, 肢体能作有意识活动; 1分, 肢体无意识活动; 0分; 肢体无活动。 总分>4分方可离开手术室。

1.3 麻醉方法

入室后开放静脉, 监测平均动脉压(MAP)、 心率(HR)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)、 呼吸频率(RR)、 手指末稍血糖(Glu), 鼻导管吸氧2～4 L/min至SpO2达100%持续 5 min。 随后按照分组顺序分别注射丙泊酚(西安力邦制药, 批号: 12009102)或甲苯磺酸瑞马唑仑(江苏恒瑞医药, 批号: 200814AK), 待患者入睡后MOAA/S≤2分时开始静脉持续泵注瑞芬太尼及静脉麻醉药, 置入鼻咽通气管(天津美迪斯医疗用品有限公司, NF216; 批号: 08353201005)给氧, 氧流量2～4 L/min。 随后开始消毒手术, 间隔5 min行心电监测生命体征, 手术开始10 min后监测血糖。 当患者MOAA/S评分>3分时, 在静脉泵注基础上追加丙泊酚0.25 mg/kg, 或甲苯磺酸瑞马唑仑2.5 mg/次; 若患者镇静诱导阶段在第5次追加给药后2 min MOAA/S评分>3分, 无法开始手术, 则改为用丙泊酚为补救药物完成手术。 其中P组: (丙泊酚 1.50 mg/kg+瑞芬太尼 0.10 μg/kg静注诱导)+丙泊酚3～5 mg/(kg·h) 静脉泵注[4]; M1组: (甲苯磺酸瑞马唑仑0.10 mg/kg+瑞芬太尼0.10 μg/kg静注诱导)+甲苯磺酸瑞马唑仑0.25 mg/(kg·h) 静脉泵注; M2组: (甲苯磺酸瑞马唑仑0.15 mg/kg+瑞芬太尼0.10 μg/kg静注诱导)+甲苯磺酸瑞马唑仑0.25 mg/(kg·h) 静脉泵注; M3组: (甲苯磺酸瑞马唑仑0.20 mg/kg+瑞芬太尼 0.10 μg/kg 静注诱导)+甲苯磺酸瑞马唑仑0.25 mg/(kg·h) 静脉泵注。 若术中HR<50次/min时静脉注射阿托品0.50 mg; MAP降幅超过基准值20%或认为需要干预时静脉注射麻黄碱6～10 mg。 SpO2下降至90%以下时托下颌处理, 必要时行面罩加压给氧, 如继续下降无法回升同时出现严重低氧血症时立即暂停手术, 气管插管后在全麻下手术或取消手术; 如出现反流误吸, 将患者迅速调整为头低足高侧卧位, 充分吸引后气管插管, 生理盐水反复抽吸呼吸道4～5次至抽出液无色无渣, 同时静脉注射甲强龙40 mg, 随后根据患者情况继续手术或暂停手术送重症监护病房(ICU)进一步治疗; 如患者出现插管困难时, 手动人工面罩通气至患者清醒后在局麻下完成手术; 如术中出现心搏骤停则立刻暂停手术, 按心肺复苏流程进行抢救。

1.4 观察指标

在面部微整手术麻醉诱导前5 min(T1)、 手术开始后5 min(T2)、 手术结束苏醒后(T3), 监测患者生命体征变化, 并比较术后恢复情况。 其中生命体征指标包括MAP、 HR、 RR、 SpO2及Glu变化。 苏醒质量包括定向力恢复时间及Steward苏醒评分。 此外, 记录追加药物次数, 患者心动过缓(HR<50次/min)、 血压下降(MAP降幅超过基准值20%或需要干预)、 呼吸抑制下降和/或RR降低(RR≤8次/min)[5]、 呼吸道梗阻等不良反应的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

各组患者的年龄、 BMI、 ASA分级比较均无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 各组一般资料的比较

2.2 各组患者生命体征及应激反应的比较

与P组相比, 在T2时点M1组MAP、 SpO2、HR、 RR; M2组MAP、 SpO2变化幅度较小, 生命体征更加平稳, 差异有统计学意义(P<0.05), M3组Glu的变化较P组降低 (P<0.05), 余各项指标无明显差异; 与M2组相比, T2时点M3组HR、 RR、 SpO2变化存在统计学意义 (P<0.05)。 各组内比较, P组和M3组MAP、 HR、 RR、 SpO2在T2时点降低, T3时点恢复正常; 而M1和M2组MAP、 RR、 SpO2在T2时点降低, T3时点恢复正常, 差异有统计学意义(P<0.05); Glu变化除P组T2时点升高明显(P<0.05), 余各组变化无统计学意义(表2)。

表2 各组不同时间点生命体征变化比较

2.3 各组患者药品追加、 定向力恢复及Steward苏醒评分的比较

与P组相比, M1组的药品追加例数明显增加(P<0.05); 在患者苏醒方面, M1、 M2、 M3各组定向力恢复时间缩短、 Steward苏醒评分增高(P<0.05, 表3)。

表3 各组药品追加、 定向力恢复时间及Steward苏醒评分的比较

2.4 各组患者不良反应的比较

各组患者不良反应发生情况比较, M1组心动过缓、 呼吸道梗阻及呼吸抑制发生例数较P组明显降低; 而M2、 M3组心动过缓、 血压下降、 呼吸道梗阻及呼吸抑制发生例数较P组明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05)。 而随着瑞马唑仑剂量的降低, 发生呼吸道梗阻、 呼吸抑制的比例也逐渐降低(P<0.05, 表4)。

表4 各组不良反应发生的比较 [n=20, n(%)]

3 讨论

医美手术越来越受到人们关注, 而医美手术的麻醉是手术成功的关键, 正规医院麻醉相关死亡率约为1/10万以下, 但私立医美机构因数量庞大、 医疗水平良莠不齐, 缺乏权威数据[6]。 为了提高患者的舒适度和手术麻醉的安全性, 我院的麻醉方案为(丙泊酚 1.5 mg/kg+瑞芬太尼 0.1 μg/kg静注诱导)+丙泊酚3～5 mg/(kg·h) 静脉泵注的静脉麻醉。 但若丙泊酚的诱导剂量稍大或静脉泵注速度稍快, 则其呼吸抑制发生率明显增多[7], 联合瑞芬太尼时更易产生呼吸抑制[8]。 而瑞马唑仑作用于GABAA受体产生麻醉作用, 集合丙泊酚与咪达唑仑二者优势, 具有超短效镇静, 循环呼吸副作用小; 通过酯酶代谢, 代谢产物无活性, 药物间相互作用较小, 长时输注无蓄积[9], 患者恢复更加迅速、 安全性更好的特点。

本研究发现, 甲苯磺酸瑞马唑仑对呼吸循环系统抑制作用较丙泊酚轻, 但呈现“剂量依赖性”关系, 当甲苯磺酸瑞马唑仑诱导量由0.1 mg/kg提高到 0.2 mg/kg 时将出现一过性呼吸循环抑制, 存在血压下降和呼吸频率降低, 但心率变化不大的情况。 同时M各组心动过缓、 呼吸道梗阻及呼吸抑制发生例数较P组明显降低; 而M2、 M3组血压下降发生例数较P组明显降低, 不良事件发生率随着剂量升高而增加, 表明甲苯磺酸瑞马唑仑的呼吸循环系统安全性更高。 Doi等[10]在一项瑞马唑仑在高危患者全麻运用中发现高剂量组[12 mg/(kg·h)]较低剂量组[6 mg/(kg·h)]相比, 血压下降发生率增高12.9%, 而在术后恢复、 不良事件或药物不良反应的发生则无明显差异。 同时 Pastis等[11]在研究支气管镜的中度镇静时发现瑞马唑仑虽有一定的呼吸抑制, 但这种抑制作用具有一过性和可逆性, 大部分患者可以通过自身代偿功能加以恢复。 以上均提示瑞马唑仑在静脉麻醉中对于呼吸循环抑制小, 相比于现有静脉麻醉药更加平稳, 对于患者更加安全有效。

同时M1组追加药物次数明显多余M2、 M3组和P组, 而其余各组无差异, 表明低剂量甲苯磺酸瑞马唑仑诱导, 静脉泵注存在手术镇静不足(即MOAA/S评分>3分), 往往需多次追加药物以求得满意效果[12]。 瑞马唑仑在体内通过酯酶代谢、 苏醒较快。 M各组苏醒时间较P组平均缩短30%左右, Steward苏醒评分平均提高0.6分, 恢复质量好, 离开PACU更加安全; 倘若患者出现苏醒延迟, 可使用苯二氮类药物特异性拮抗剂—氟马西尼进行拮抗, 大约 3 min 内可苏醒[13], 这是丙泊酚无法比拟的优点。 围术期血糖变化可反映应激状态[14], 本研究发现M各组血糖变化较P组降低, 甚至无高血糖状态, 这提示甲苯磺酸瑞马唑仑在手术中显著降低应激反应。

本研究具有一定局限性, 一是患者均为年轻人, 二是样本量有限, 仅选取面部微整形短小手术进行研究, 在临床中普及还需扩大样本量, 拓展更多手术类型, 调整配伍用药并使用呼气末二氧化碳监测患者呼吸变化。

综上所述, 甲苯磺酸瑞马唑仑可以安全地用于面部微整形手术静脉麻醉, 其中甲苯磺酸瑞马唑仑中剂量(0.15 mg/kg)组联合瑞芬太尼麻醉方案拥有患者循环呼吸抑制轻、 机体应激反应弱、 苏醒质量高、 并发症少的特点。