医用外科口罩对老年患者中心静脉血氧饱和度的影响

齐峰, 费建平, 包华芳, 袁春英, 赵赢

(昆山市中医医院: 1手术室, 2麻醉科, 3麻醉恢复室, 江苏 昆山 215300)

新型冠状病毒肺炎常态化管理期间, 住院患者需要长期佩戴医用外科口罩, 呼吸阻力增加, 有“呼吸不畅”的主观感受; 尤其是老年患者, 合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)等基础性疾病, 呼吸浅、 快, 佩戴医用外科口罩, 氧摄取效率下降, 增加呼吸做功, 缺氧耐受性差, 更容易诱发和加重心血管疾病。

中心静脉血氧饱和度(ScvO2)是评估围术期患者氧供/氧耗平衡的重要指标[1]。 本研究比较了佩戴医用外科口罩(S1组)或者不佩戴医用外科口罩(D1组)对麻醉诱导期ScvO2的影响, 观察佩戴医用外科口罩对老年患者氧摄取力的影响; 比较了单纯鼻导管吸氧(D2组)或者佩戴医用外科口罩同时给予鼻导管吸氧(S2组)后老年患者的ScvO2改变, 观察佩戴医用外科口罩同时给予鼻导管吸氧提高老年患者氧摄取力的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经昆山市中医医院医学伦理委员会批准, 患者知情同意, 采用回顾性病例与现有资料相结合的对比研究。 选取2018-11/2019-10期间收集的不佩戴医用外科口罩的仰卧位择期全身麻醉手术老年患者纳入对照1组(D1组,n=66); 2020年4～8月佩戴医用外科口罩的前瞻性研究病例纳入试验1组(S1组,n=51)。 两组患者ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、 年龄 60～85岁。 试验组患者自入院开始全程佩戴医用外科口罩, 直到麻醉诱导开始(面罩辅助通气)。 排除标准: 肥胖、 颞颌关节炎、 颈项强直等可疑困难气道患者; 急、 慢性支气管炎和上呼吸道感染; 中度以上肺通气功能不全; 冠心病病史、 高血压患者血压控制不佳、 有明显ST-T改变或存在明显心悸、 胸闷不适、 心脏超声EF≤52; 肝肾功能不全; 恶性肿瘤、 长期卧床以及有胸腹部或胃肠道手术史患者; 脑卒中病史或头颅外伤、 手术史的患者。 诱导期出现面罩通气不畅、 气管插管时间超过60 s或二次插管的患者, 诱导期呛咳、 四肢颤动等病例都予以剔除。

将单纯鼻导管吸氧预处理的老年患者纳入对照2组(D2,n=24); 佩戴医用外科口罩同时给予鼻导管吸氧的老年患者纳入试验2组(S2,n=24)。 两组患者年龄60～85岁、 ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 均为椎管内麻醉下单侧大隐静脉抽剥术患者, 在麻醉实施前20 min给予复方林格氏液200 mL, 同时给予低流量鼻导管吸氧(3 L/min)。

1.2 麻醉方法

所有患者入室开放右侧颈内静脉, 中心静脉导管置管深度11.5～12.5 cm, 以便ScvO2采样分析。 S1与D1组患者均采用慢诱导、 静吸复合全身麻醉: 静脉注射咪达唑仑0.5 mg、 依托咪酯乳剂0.3 mg/kg、 芬太尼5 μg/kg、 顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg, 双手扣面罩机械通气辅助呼吸3～5 min, 设定氧流量 3 L/min、 潮气量(VT)8 mL/kg、 呼吸频率(RR)12～14次/min, 易安可视喉镜引导下完成气管插管, 机械通气时吸入氧浓度(FiO2)维持80%～85%。 术中微泵注射瑞芬太尼4 μg/(kg·h)、 丙泊酚3 mg/ (kg·h)、 吸入0.6%～1.0%的七氟醚, 间断追加注射芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵。 D2和S2组患者入室给予鼻导管吸氧, 氧流量3 L/min, 吸氧时间 15 min; S2组患者一侧鼻导管吸氧, 同时佩戴医用外科口罩, 鼻导管尾端从口罩下缘紧贴下颏穿出, 并对佩戴的医用外科口罩塑形, 使鼻翼前“伞”形外凸。

1.3 观察指标

分别在麻醉诱导前或入室时(T0)、 气管插管后 15 min 或鼻导管吸氧后15 min(T1)采集中心静脉血气分析, 记录2组患者中心静脉血氧分压(PcvO2)、 ScvO2、 中心静脉血二氧化碳分压(PcvCO2)的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

D1与S1组、 D2与S2组患者年龄、 身高、 体质量比较均无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 各组患者一般资料比较

2.2 医用外科口罩对静息状态下老年患者PcvO2和ScvO2的影响

T0时, S1组患者PcvO2、 ScvO2低于D1组, S2组PcvO2、 ScvO2低于D2组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表2)。

2.3 医用外科口罩对老年患者气管插管后PcvO2、 ScvO2和PcvCO2的影响

与T0比较, T1时D1和S1组患者PcvO2、 ScvO2均快速升高, 差异有统计学意义 (P<0.01) ; T1时S1组患者PcvO2、 ScvO2低于D1(P<0.05); PcvCO2比较无统计学意义(P>0.05, 表2)。

2.4 佩戴医用外科口罩同时给予鼻导管吸氧对 PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影响

T0时S2组PcvO2和ScvO2低于D2组, 而T1时S2组PcvO2和ScvO2高于D2组; 与T0比较, T1时S2组PcvO2、 ScvO2均升高(P<0.01); D2组PcvO2升高(P<0.05), ScvO2改变无统计学意义(P>0.05, 表2)。 S2组PcvO2和ScvO2升高幅度大于D2组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。 T1时S2组与D2组PcvCO2比较无统计学意义(P>0.05)。

表2 医用外科口罩对患者PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影响

3 讨论

遵循国卫办医函[2020]75 号文件 《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》, 新型冠状病毒肺炎疫情常态化管理期间, 在全院诊疗区域, 所有入院患者均按要求佩戴医用外科口罩[2-4], 避免交叉感染; 所有手术患者在进入手术室前要求更换并佩戴医用外科口罩[5]。

医用外科口罩的主体由聚丙烯熔喷布和无纺布制成, 外层起液体阻隔作用, 中间层起过滤作用, 内层主要起吸湿作用[6-7]。 医用外科口罩除对颗粒的过滤效率要达到N95要求外, 还必须具有表面抗湿性能和合成血液阻隔能力, 因而医用外科口罩材料两面具有一定的压力差(≤49 Pa/cm2), 反映口罩通透性和气流阻力[8-9]。 患者长期佩戴医用外科口罩, 客观存在呼吸阻力增加, 有“呼吸不畅”的主观感受; 佩戴医用外科口罩, 在确认密封性基础上还必须上下拉开褶皱, 使口罩覆盖口、 鼻及下颌[8]; 我们将口罩中央区域向外拉伸形成“伞”状外凸, 在鼻前庭形成储气囊, 避免口罩滤布直接覆盖鼻孔, 提升老年患者舒适度的同时, 结合鼻导管吸氧能有效提升氧摄取能力。

在组织灌注充分条件下, 监测ScvO2能够替代混合静脉血氧饱和度(SvO2)了解组织氧供需平衡状态[10]。 利用中心静脉留置导管可以进行持续、 动态的ScvO2监测, 提高老年患者围术期管理水平。

本研究分两步实施: (1)对比研究医用外科口罩对老年患者静息状态以及气管插管后PcvO2、 ScvO2的影响; (2)观察佩戴医用外科口罩同时给予鼻导管吸氧对老年患者PcvO2、 ScvO2的改善效果。

T0时, S1组患者PcvO2、 ScvO2低于D1, 差异有统计学意义(P<0.05)。 证实老年患者佩戴医用外科口罩影响其氧摄取能力, 导致静息状态下ScvO2下降以及气管插管后PcvO2、 ScvO2上升幅度的降低; D1组与S1组T0、 T1时PcvCO2改变无统计学意义(P>0.05), 由于二氧化碳的弥散能力是氧的20倍, 而医用外科口罩对老年患者的主要负面影响在于限制氧供和氧摄取, 不影响CO2的排出。

老年患者长期佩戴医用外科口罩, 尤其当口罩滤布紧贴鼻孔时, 呼吸阻塞感明显, 老年患者容易出现短促呼吸或者张口呼吸, 呼吸做功增加, 氧耗增加, 肺通气效率降低, 导致PcvO2、 ScvO2下降, 增加围术期低氧血症和心血管疾病的危险, 容易出现过度呼气和呼吸性碱中毒。 国家颁布的指南中, 医用外科口罩最长使用时效为4 h。 研究发现较多人群医用外科口罩使用时间超过24 h[11], 医用外科口罩使用时间过久、 口罩潮湿或乙醇喷淋等不当处理后反复使用[12], 熔喷层的微观结构和电荷稳定性受到影响, 防护作用减弱, 呼吸阻力增加, 佩戴者有不适感。 如佩戴口罩出现胸闷、 气促等不适, 应当立即前往户外开放场所摘除口罩。

无论是否佩戴医用外科口罩, 鼻导管吸氧都能提高老年患者的氧摄取能力, 与T0比较, T1时D2组与S2组患者PcvO2、 ScvO2均升高; S2组患者 PcvO2、 ScvO2升高更明显(P<0.05), 佩戴医用外科口罩同时给予鼻导管吸氧能快速提升老年患者氧摄取能力, 同时医用外科口罩对口鼻的遮盖能够减少经口、 鼻散失的水分, 有利于呼吸道的湿化[13]。

S2组患者PcvO2、 ScvO2升高幅度增大的原因: T0时S2组PcvO2、 ScvO2低于D2组(P<0.05); 佩戴医用外科口罩同时鼻导管吸氧, 即使鼻导管脱出, 在口罩内部形成局部储气囊, 起到相当于面罩的供氧效果。

在新型冠状病毒肺炎疫情常态化管理中, 引入“多学科全期司职协作护理模式”[14], 通过护士示教正确佩戴医用外科口罩, 在保证口罩密闭性基础上, 对口罩进行塑形, 避免滤布直接覆盖鼻孔; 康复治疗师制定和落实个体化康复呼吸驯练, 避免出现浅快呼吸; 强化患者身心护理, 减轻患者心理应激、 改善术前睡眠质量[15]; 结合低流量吸氧, 降低围术期低氧血症和心肺功能不全的危险。