炙甘草汤合猪苓汤加减对乙型肝炎肝硬化腹水患者肝功能与肝纤维化的影响

沈小河

（大埔县人民医院内三科，广东 梅州 514299）

关键字：乙型肝炎肝硬化腹水 ; 炙甘草汤 ; 猪苓汤 ; 肝功能 ; 肝纤维化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，而腹水是乙型肝炎肝硬化的常见并发症之一，患者常表现为黄疸、面色黝黑、轻微腹胀等，若诊治不及时，则可增加患者死亡的风险。临床中多采用螺内酯片、呋塞米片等常规西药治疗乙型肝炎肝硬化腹水患者，效果显著，但西药治疗产生的不良反应较多，易复发[1]。中医认为，乙型肝炎肝硬化腹水属于“臌胀”“积聚”等范畴，多因饮食不节、感染等致使肝脾失调，累及肾脏，湿邪是肝病缠绵难愈的重要病理因素，疾病旷日持久则必伤正气，导致病邪肆虐。炙甘草汤合猪苓汤中含有鳖甲、茯苓等多味中药，具有滋补肝肾、调气活血、益气养阴的功效，能够延缓或阻止肝硬化腹水病程的进展[2]。本研究旨在探讨炙甘草汤合猪苓汤加减对乙型肝炎肝硬化腹水患者肝功能与肝纤维化的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月至2020年2月大埔县人民医院收治的60例乙型肝炎肝硬化腹水患者的临床资料，按治疗方式不同分为西药组和中西药结合组，各30例。西药组患者中女性12例，男性18例；年龄 45～69 岁，平均（51.61±1.12）岁；病程10～19个月，平均（14.30±1.21）个月。中西药结合组患者中女性 13 例，男性17例；年龄45～69岁，平均（51.81±1.24）岁；病程10～19个月，平均（14.81±1.11）个月。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P> 0.05），组间具有可比性。诊断标准：西医参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[3]中的相关诊断标准，中医参照《中医内科常见病诊疗指南中医病症部分》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述中西医诊断标准者；存在呼吸困难、肢体浮肿、尿少等病症者；经腹部超声或腹部CT检查确诊者；临床资料完整者等。排除标准：中途离开研究或转其他方式治疗者；细菌性或肾源性腹水者；合并血液性、内分泌性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 西药组患者口服螺内酯片（江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H32020077，规格：20 mg/片），40 mg/次，3次/d；呋塞米片（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074，规格：20 mg/片）早餐后口服，40 mg/次，1次/d，药物剂量可根据患者腹水状况进行调整；口服恩替卡韦分散片（苏州东瑞制药有限公司，国药准字 H20100129，规格：0.5 mg/片），0.5 mg/次，1 次 /d；1.2 g注射用谷胱甘肽（山东绿叶制药有限公司，国药准字H20041619，规格：1.2 g/支）与250 mL 5%葡萄糖注射液混合后，静脉滴注，1次/d。中西药结合组患者在西药组治疗的基础上接受炙甘草汤合猪苓汤加减治疗，基本方组成：生地黄40 g，生牡蛎、鳖甲、茯苓、麻仁各30 g，猪苓24 g，泽泻、大枣、滑石各20 g，炙甘草、党参、生姜、麦冬各15 g，阿胶、桂枝各10 g，血瘀阻滞者加泽兰和赤芍各15 g，湿热者加茵陈15 g和山栀子6 g，严重气虚者加黄芪30 g，阳虚者加葫芦巴15 g、菟丝子30 g及肉桂3 g，加水煎熬，取药汁200 mL，口服，100 mL/次，2次/d。两组患者均持续治疗2个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者症状消失时间，包括疼痛消失时间、腹胀消失时间、腹水消失时间及下肢水肿消退时间。②比较两组患者治疗前后肝功能，分别抽取两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心10 min，取血清，采用全自动生化分析仪检测两组患者血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）水平。③比较两组患者治疗前后肝纤维化指标水平，血液采集与血清制备方法同②，采用化学发光免疫法检测血清透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（Ⅳ C）、Ⅲ型前胶原（PC Ⅲ）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状消失时间 中西药结合组患者疼痛消失时间、腹胀消失时间、腹水消失时间、下肢水肿消退时间均短于西药组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者症状消失时间比较( ±s, d)

表1 两组患者症状消失时间比较( ±s, d)

组别 例数 疼痛消失时间腹胀消失时间腹水消失时间下肢水肿消退时间西药组 30 10.24±0.65 13.25±0.65 12.68±2.32 10.69±0.21中西药结合组 30 8.02±0.65 9.03±0.24 10.35±1.03 8.32±0.24 t值 13.228 33.359 5.028 40.705 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.2 肝功能指标 与治疗前相比，治疗后两组患者血清AST、TBIL、ALT水平均降低，且中西药结合组低于西药组；而两组患者血清ALB水平均升高，且中西药结合组高于西药组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标比较( ±s)

表2 两组患者肝功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P < 0.05。AST：谷草转氨酶；TBIL：总胆红素；ALB：白蛋白；ALT：谷丙转氨酶。

组别 例数 AST(U/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L) ALT(U/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西药组 30 98.36±12.35 53.26±11.01*48.23±11.22 25.69±10.21* 32.37±3.01 35.69±1.21*109.36±12.22 38.69±12.32*中西药结合组 30 98.25±12.32 39.65±12.03*48.20±11.21 19.48±10.21* 32.36±3.02 39.65±2.32*109.68±12.21 29.32±12.32*t值 0.035 4.571 0.010 2.356 0.013 8.289 0.101 2.946 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 HA、LN、Ⅳ C、PC Ⅲ水平 与治疗前比，治疗后两组患者血清HA、LN、IV C、PC III水平均降低，且中西药结合组低于西药组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表3 两组患者HA、LN、Ⅳ C、PC Ⅲ水平比较( ±s)

表3 两组患者HA、LN、Ⅳ C、PC Ⅲ水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P < 0.05。HA：透明质酸；LN：层黏蛋白；Ⅳ C：Ⅳ型胶原；PC Ⅲ：Ⅲ型前胶原。

组别 例数 HA(mg/L) LN(μg/mL) Ⅳ C(μg/L) PC Ⅲ(μg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西药组 30 161.21±10.22 148.65±10.32* 157.65±9.33 149.68±10.21* 153.21±8.33 138.61±9.64* 135.33±1.22 112.32±1.32*中西药结合组 30 161.20±10.21 114.52±10.21* 157.65±9.32 114.21±10.52* 153.20±8.32 114.51±10.51*135.32±1.21 59.45±1.21*t值 0.004 12.877 0.000 13.252 0.005 9.252 0.032 161.716 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 讨论

乙型肝炎肝硬化是临床常见的疾病，一旦出现腹水，表明肝硬化进入失代偿期。肝硬化失代偿期患者由于门静脉高压、肝功能不全、血浆胶体渗透压降低，导致淋巴液增加，同时由于患者腹膜吸收能力下降，导致腹水发生。如若治疗及时，患者腹水常可消退，若治疗不及时，病情将进一步发展，导致细菌性腹膜炎、难治性腹水、肝肾综合征等并发症发生，影响预后。肝硬化腹水具有反复发作、治疗时间长、预后差等特点，西医主要采用西药组合治疗，虽可缓解患者痛苦，但长时间给药，机体可发生头晕、电解质紊乱等不良反应，且停药后腹水将反复发作并进一步加重病情[5-6]。

中医认为，久病多虚、入络，夹瘀夹虚为乙型肝炎肝硬化腹水患者的主要病机，脾为制水之脏，肾为治水之脏，脾气虚、脾阳虚无以运化水湿，水液停聚则为患，因此需调气机，运化脾胃，畅情志，疏泄胆汁，以滋补精血、养肝柔肝为主要治疗原则。炙甘草汤合猪苓汤中大枣、党参、炙甘草具有健运脾胃的功效；麻仁、阿胶可润肠通便、补益精血；生姜、桂枝可复脉通阳；生地黄、麦冬可滋阴，疏通气血、通利脉道；生牡蛎、鳖甲平肝潜阳；茯苓、猪苓、泽泻可利尿祛湿、淡渗利湿；滑石利尿通淋，诸药共奏滋补肝肾、调气活血、益气养阴的功效。在上述药方的基础上，针对瘀血阻滞者，加泽兰、赤芍可祛瘀活血；湿热者，加茵陈、山栀子可清利湿热；严重气虚者，加黄芪可补气升阳；严重阳虚者，加葫芦巴、菟丝子、肉桂可发挥健脾温肾、补气助阳的功效[6]。本研究中，中西药结合组患者疼痛消失时间、腹胀消失时间、腹水消失时间、下肢水肿消退时间均短于西药组，治疗后中西药结合组患者血清AST、TBIL、ALT水平均低于西药组，而血清ALB水平高于西药组，表明炙甘草汤合猪苓汤加减治疗乙型肝炎肝硬化腹水患者，能够改善患者肝功能，促进病情好转，且治疗效果显著。

肝纤维化是乙型肝炎肝硬化的病理变化，由于肝脏合成与降解细胞外基质（ECM）失衡，导致ECM过度沉积，从而导致肝纤维化，而肝纤维化可增加患者发生肝癌的风险。HA、LN、Ⅳ C、PC Ⅲ等是观察肝纤维化程度的重要指标，肝脏发生纤维化时，HA、PC Ⅲ分泌增加，LN大量沉积于肝血窦内皮细胞间隙，Ⅳ C降解速度下降，因此血清含量均上升。现代药理学研究表明，生地黄中的多糖类、苷类等成分能够防止肝糖原减少，促进肝细胞再生，保护肝脏，从而改善肝纤维化；鳖甲中的寡肽类和氨基酸类成分能够通过抑制纤维化增生刺激因子和结缔组织增生，促进肝细胞修复和再生，从而防止肝纤维化[7-8]。本研究中，治疗后中西药结合组患者血清HA、LN、Ⅳ C、PC Ⅲ水平低于西药组，表明采用炙甘草汤合猪苓汤加减治疗乙型肝炎肝硬化腹水患者，能够改善患者肝纤维化程度，从而延缓或阻止病情进展。

综上，炙甘草汤合猪苓汤加减治疗乙型肝炎肝硬化腹水，能够有效缓解患者症状，改善患者肝功能与肝纤维化程度，并且治疗效果显著，值得临床进一步研究与应用。