以全心舒张末期容积指数为指导的液体复苏方案在老年慢性心衰合并脓毒性休克患者的应用价值

薛娅，张曙光，侯哲，王华伟

（1.郑州市骨科医院 重症医学科，河南 郑州 450001；2.郑州大学第一附属医院 综合ICU，河南 郑州 450000）

老年慢性心衰合并脓毒性休克患者在治疗过程中需谨慎补充液体，液体复苏成为其治疗的重点、难点［1］。目前临床上主要采取早期目标导向（EGDT）液体复苏方案，其以中心静脉压为导向来进行补液治疗，但其只能反应右心容积状态，而与左心容积状态却无必然关联，易增加补液过多的风险［2］。全心舒张末期容积指数（GEDI）通过脉搏指示连续心输出量监测技术来获取容积指数数据，不受呼吸等的影响，对容积可准确预测［3］，或许能更好的控制补液，基于此，本研究旨在探讨以GEDI 为指导的液体复苏方案在老年慢性心衰合并脓毒性休克患者的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取郑州市骨科医院2018 年10 月至2019 年10 月期间125 例老年慢性心衰合并脓毒性休克患者作为研究对象，按随机数字法分为对照组62 例和观察组63 例。对照组男34 例，女28 例；年龄63～76，平均（68.36±2.37）岁；心功能分级：Ⅱ级21 例、Ⅲ级25 例、Ⅳ级16 例；感染类型：呼吸道26 例、血行性22 例、腹腔14 例。观察组男31 例，女32 例；年龄62～75，平均（69.43±2.82）岁；心功能分级：Ⅱ级23 例、Ⅲ级21 例、Ⅳ级19 例；感染类型：呼吸道24 例、血行性21 例、腹腔18 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，家属均签署知情同意书。纳入标准：①符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［4］及《2012 国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》［5］中慢性心衰及浓毒性休克的诊断标准；②无股动脉置管禁忌证；③器官功能未处于终末期。排除标准：①室间隔缺损、心率失常；②有主动脉内球囊反搏治疗史；③已接受脓毒性休克液体复苏；④脱落病例。

1.2 方法

两组均经颈内静脉或锁骨下静脉留置双腔导管，采用M60 监测仪（美国Philips 公司）监测中心静脉压。常规使用抗菌、血管活性药物及留取病原学资料，若平均动脉压低于70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则从中心静脉持续泵入去甲肾上腺素［远大医药（中国）有限公司；批号：H20 140302；规格：2 mg/mL］提升至该水平。

对照组予以早期目标导向液体复苏方案：以中心静脉压为指导进行补液，按EGDT 原则，维持中心静脉压在8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量>0.5 mL/（kg·h），中心静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。

观察组予以容量指标GEDI 为指导的液体复苏方案：于股动脉置入持续心输出量监测（PiCCO）监测导管，采用PC8100 PiCCO 监测仪（德国Pulsion 公司）监测心排指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）、GEDI、血管外肺水指数（EVLWI）等，根据GEDI 和EVLWI 指导补液，将GEDI 保持在650～800 mL/m2，EVLWI 较基础值无明显增加时，不强调中心静脉压水平。若GEDI 高于正常水平或EVLWI 较前明显增加，则降低输液速度，必要时给予利尿剂。

1.3 观察指标及疗效评定标准

①缺氧状态：严格记录两组入住重症监护室（ICU）24 h 去甲肾上腺素用量、于入住时及入住6 h 后抽取股动脉血3 mL，采用常规生化法检测血乳酸浓度，并计算6 h 乳酸清除率。6 h 乳酸清除率=（入住ICU 时即刻乳酸值－6 h 乳酸值）/入住ICU 时即刻乳酸值乳酸值。②液体正平衡量：严格记录6 h、24 h、48 h、72 h 液体正平衡量。③严格记录液体负平衡开始时间和机械通气时间、ICU病死率及28 d 病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缺氧状态比较

治疗后，观察组24 h 去甲肾上腺素用量、6 h血乳酸浓度均明显低于对照组，6 h 乳酸清除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者缺氧状态比较（）

表1 两组患者缺氧状态比较（）

2.2 液体正平衡量比较

两组患者6 h 液体正平衡量比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组24 h、48 h、72 h 液体正平衡量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者液体正平衡量比较（,mL）

表2 两组患者液体正平衡量比较（,mL）

2.3 负平衡开始时间、机械通气时间、ICU 病死率及28 d 病死率比较

观察组负平衡开始时间为（2.65±1.13）d，明显低于对照组［（3.10±1.02）d］，差异有统计学意义（t=2.338,P=0.021）；机械通气时间为（102.33±12.51）h，明显低于对照组［（139.28±17.17）h］，差异有统计学意义（t=13.733,P=0.000）；ICU 病死率为4.76%（3/63），明显低于对照组［16.13%（10/62）］，差异有统计学意义（χ2=4.333,P=0.037）；28 d 病死率为7.94%（5/63），明显低于对照组［20.97%（13/62）］，差异有统计学意义（χ2=4.292,P=0.038）。

3 讨论

脓毒性休克为老年慢性心衰患者的常见并发症，有效的液体复苏治疗能明显降低病死率。临床上常用的液体复苏方法为EGDT，是以中心静脉压为目标导向来进行补液，其简单易行，在临床上得到广泛使用。但有研究发现［6］，中心静脉压实为压力指标，且易受到呼吸、心率等的影响，使测得的值不准确，易增加补液过多的风险。因此，精确的评估心室容量成为临床研究重点。

GEDI 通过PiCCO 进行监测，其是一种微创血流动力学监测技术，采用经肺热稀释法进行，可通过动脉压力波型曲线分析监测单次、连续的心排血量，从中心静脉导管注入与室温相同的水或冰水，于股动脉内监测温度-时间变化曲线，从而测量全心参数，精确测量胸腔内血容积指数、心脏前负荷及全心射血分数等。

24 h 去甲肾上腺素用量越多，患者的心功能越差；乳酸水平越高，乳酸清除率越低，机体的缺氧程度越重。本研究中，治疗后，观察组24 h去甲肾上腺素用量、6 h 血乳酸浓度均明显低于对照组，6 h 乳酸清除率明显高于对照组（P<0.05）。说明以GEDI 为指导的液体复苏方案应用于老年慢性心衰合并脓毒性休克患者中，能够有效纠正缺氧状态。GEDI 通过PiCCO 技术直接反映心脏的前负荷，以容量参数直接反映心脏的容量状态，不受胸腔内压力及心肌顺应性等的干扰，更准确地反映心脏容量负荷情况，并在血容量、儿茶酚胺、机械通气等因素变化下仍准确给出前负荷的变化，使补液剂量更加精确，满足患者对容量的需求，迅速补充有效循环血量，改善其血液灌注及氧输送功能，减轻患者的缺氧状态［7］，从而降低去甲肾上腺素用量和血乳酸水平，提高乳酸清除率，纠正缺氧状态。

本研究中，两组患者6 h 液体正平衡量比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组24 h、48 h、72 h 液体正平衡量均明显低于对照组（P<0.05）。说明以GEDI 为指导的液体复苏方案应用于老年慢性心衰合并脓毒性休克患者中，可减少其液体输入量。GEDI 采用的PiCCO 监测技术，能同时监测心脏前负荷及血管外肺水，其结果不受胸膜腔内压或负压变化的影响，使其能更好的反应心脏容量负荷，进而进行准确的体液调节，从而减少其液体输入量。

当患者液体补充达到液体复苏标准后再继续补液，易导致补充液体超出负荷，增加缺氧和病死率，故负平衡治疗开始得越早越好［8］。本研究中，观察组负平衡开始时间及机械通气时间明显低于对照组；观察组ICU 病死率、28 d 病死率均明显低于对照组（P<0.05）。说明以GEDI 为指导的液体复苏方案应用于老年慢性心衰合并脓毒性休克患者中，可缩短负平衡开始时间及机械通气时间，减少ICU 病死率及28 d 病死率。GEDI 评估的心室负荷更加准确，使患者的血容量能够尽快恢复，快速达到液体复苏标准，从而缩短负平衡开始时间，由于负平衡开始时间早，患者的各组织灌注量达到标准，组织功能得以恢复，从而缩短机械通气时间，减少呼吸机对心脏功能的持续性影响，从而减少ICU 病死率及28 d 病死率。

综上所述，以GEDI 为指导的液体复苏方案应用于老年慢性心衰合并脓毒性休克患者中，通过直接反映心脏的前负荷来改善组织灌注，纠正缺氧状态，减少液体输入量，缩短负氮平衡开始时间及机械通气时间，减少ICU 病死率及28 d 病死率。