极限肿瘤整形技术在乳腺癌手术中的应用*

马志强，陈梦圆，师丙帅，吴海滨，何建鑫，王若楠，郭玮，王文胜

（河南大学第一附属医院 乳腺甲状腺整形外科，河南 开封 475000）

乳腺癌的发病率逐年升高，国内外研究已经证实，保留乳房的乳腺癌根治术与乳腺癌根治术一样，在相同的生存率和局部控制率的前提下最大程度减少手术对患者带来的身心创伤［1-3］。应用肿瘤整形保乳技术（oncoplastic breast conversing surgery,OPBS）可最大限度地维持乳房的外形美观，但很多患者由于肿瘤较大被建议施行全乳切除，而这部分患者仍有强烈的保留乳房意愿。目前，极限肿瘤整形技术的适用人群主要包括保留乳房手术切除腺体量达20%以上的患者、肿瘤较大的患者（T>5 cm）、多灶或多中心病灶的患者等［4］，这给外科医师提出了更高的要求。收集河南大学第一附属医院103 例结合肿瘤整形技术保乳手术及传统保乳手术患者的临床资料，并进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河南大学第一附属医院自2017 年1 月至2019 年6 月收治的103 例乳腺癌患者，所有患者均为女性，年龄21～67 岁，中位年龄46岁。入组标准为：术前经病理证实为非特殊型浸润性乳腺癌；肿瘤为单发病灶，肿瘤体积与乳腺体积比大于20%，但小于40%；符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》保乳手术［4］适应证，排除禁忌证。其中52 例患者应用肿瘤整形技术行保乳手术（观察组），51 例患者行传统保乳手术（对照组）。两组患者术前乳房美学基线情况（乳房大小，是否下垂，体重指数）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在年龄、腋窝淋巴结情况、肿瘤位置、雌激素受体表达状态、HER2基因状态、Ki-67 表达情况和组织学分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 乳腺癌患者一般情况（例）

1.2 手术方法

根据乳房肿瘤部位、肿瘤与乳房体积比例、乳房体积的大小等因素综合考虑选择相应的手术方式，并设计手术切口。观察组采用双环切口、V形切口、网球拍状切口、Omega 切口、倒T 形切口等，肿瘤切除范围包括肿瘤、瘤周1 cm 组织及深部的胸大肌筋膜，包括活检穿刺针道、活检残腔，确认冰冻切缘阴性，各切缘钛夹标记，乳腺残腔修复采用容积移位（volume displacement）或容积替代法（volume replacement）修复。容积移位：游离残腔周围腺体组织瓣，移位旋转后缝合缺损处，重塑外形。容积置换：对于残腔较大的患者，游离背阔肌肌瓣并将其转位至手术残腔缺损处，与乳腺组织缝合塑形。对照组患者采用肿瘤表面弧形切口或放射状切口手术，肿瘤切除范围与观察组相同，术中冰冻切缘阴性后钛夹标记切缘，残腔放置引流管后缝合伤口。

1.3 腋窝淋巴结处理及术后治疗

按照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》［4］进行，依据术前体格检查及影像学情况，行前哨淋巴结活检或直接行腋窝淋巴结清扫，若前哨淋巴结活检的患者术中冰冻为阳性，改行腋窝淋巴结清扫术。术后治疗方案根据病理类型、分子分型及手术TNM 分期进行制定。

1.4 效果评价和随访

术后12 个月对所有患者进行复查并登记随访，随访内容主要包括生存率、复发或转移、患者主观满意率、乳房美容客观评分等。主观满意度为调查问卷，满意度分为5 个等级：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。乳房美容效果客观评分：将乳房对称性、皮肤颜色改变、乳头移位距离、局部凹陷程度、疤痕、皮肤弹性作为评分指标［5］，≥21 分为美容效果优良。具体评分指标，见表2。

表2 乳房美容效果客观评分

1.5 统计学方法

所得数据采用SPSS 21.0 统计软件分析，计量资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及近期疗效

观察组52 例患者采取容积移位修复39 例，容积置换修复13 例，行容积移位的患者中：网球拍状切口11 例，Omega 切口9 例，双环切口12例，倒T 形切口4 例，V 形切口3 例。对照组放射状切口37 例，弧形切口14 例。观察组患者切除乳腺组织量为64.2～172.1 g，中位组织量98.7 g；对照组切除乳腺组织量为67.5～175.7 g，中位组织量102.3 g。观察组中2 例出现皮下积液，1 例出现伤口延迟愈合，对照组中3 例出现皮下积液，1例出现伤口延迟愈合，两组患者均未出现感染、皮瓣坏死等并发症，两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义（χ2=0.25,P=0.658）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 ［n(%)］

2.2 随访情况及患者主观满意度、乳房美容客观评分

两组患者均无复发转移及死亡病例。主观满意度情况：观察组非常满意42 例，满意8 例，一般1 例，不满意1 例，满意率为96.2%（50/52）。对照组非常满意38 例，满意3 例，一般8 例，不满意2 例，满意率为80.4%（41/51）。观察组患者乳房外形满意率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。乳房美容效果客观评分：观察组评分>21 分有46 例，对照组评分>21 分有34 例，两组比较差异具有统计学意义（χ2=9.47,P=0.006）。见表4。

表4 乳房美容效果客观评分 ［n(%)］

3 讨论

随着医学技术的不断进步，在乳腺癌手术治疗的同时保持术后乳房形态的美观是医生和患者共同的追求，亚洲女性乳房体积较欧美女性偏小，且腺体成分居多，从肿瘤学安全性考虑，若要获得更加安全的切缘，保乳手术往往要切除较宽的乳腺腺体切缘，势必会对乳房的外形美观造成影响［6-8］，传统的保乳手术术后往往出现乳房扭曲、畸形、塌陷、不对称等情况，破坏了乳房的整体的美观性［9-10］，对患者的心理也造成了一定程度的伤害。目前，极限肿瘤整形技术的适用人群主要包括保留乳房手术切除腺体量达20%以上、肿瘤体积较大（T>5 cm）、多灶或多中心病灶的患者，运用肿瘤整形技术有助于维持术后乳房形态的美观，达到重塑乳房外形的效果，保护乳房外形，患者术后满意度得到极大提升。研究显示，当切除的腺体量大于整个乳房腺体量20%时，乳房外形会有明显改变［11-13］，临床上需要根据患者具体情况选择不同的手术方式。对于缺损较小或中度缺损，应用容积移位方法即可完成，包括网球拍状切口、Omega 切、双环切口、倒T 形切口、J 形切口、蝙蝠翼（Batwing）切口等，游离周围腺体瓣移位进行保乳整形，对缺损较大的保乳整形手术，可采用容积置换的方法进行，通过肿瘤周围组织填补残腔重塑外形，常用的有背阔肌皮瓣、胸腹部皮瓣及一些穿支皮瓣，缩乳成型术适用于乳房较大或明显下垂患者。

近年来，游离脂肪移植技术已成为乳房肿瘤整形的主要辅助技术［14-15］。脂肪移植可用于纠正保乳术后局部缺损、畸形，改善轮廓外观。另外，脂肪移植还可增加自体组织皮瓣的容积，与肿瘤整形技术结合应用于保乳手术可取得更好的效果。在行肿瘤整形保乳手术时，也要考虑乳腺腺体组织的密度和放疗因素，如果乳房的腺体成分较少，脂肪成分较多，术中需避免大范围的皮下游离，避免脂肪坏死导致乳房外形改变，同时术中应尽可能保护组织的血供，因多数患者术后需接受放疗治疗，可减少放疗对乳房外形的影响［16-18］。本研究观察组患者主观满意度、乳房美容客观评分均优于传统保乳手术组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后均无复发、转移和死亡病例，术后并发症的比较，差异无统计学意义（P>0.05），利用肿瘤整形技术，在保证肿瘤治疗疗效的同时，能保留乳房外形美观，减轻患者自卑等不良心理，减少了心理创伤，且不增加手术并发症，随着肿瘤整形技术的进步，会使更多的乳腺癌患者受益。