血清25-羟维生素D、中性粒细胞/淋巴细胞比值与乙肝肝硬化的相关性分析

马珺珂，任慧，邢曙光，孙军

（1.锦州医科大学研究生院，辽宁 锦州 121000；2.锦州市中心医院 消化内科，辽宁 锦州 121000）

在我国，由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染引起肝硬化的比例为60%［1］。慢性乙型肝炎在导致肝损伤之后，引发肝脏慢性炎症，激发肝星状细胞，产生胶原纤维，导致细胞外基质大量沉积，引起肝脏纤维化，而肝纤维是一切慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段。维生素D 属于类固醇衍生物，是人体必需的脂溶性维生素，它的重要作用表现在血钙、磷代谢，此外维生素D 还有调节免疫、抗炎、抗氧化、抗纤维化等多种生物学功能［2］。维生素D 在肝内活化为25-羟维生素D，被认定是测定维生素D 最可靠的指标。近年研究发现，慢性乙肝肝病患者中普遍存在维生素D 缺乏现象，维生素D 减少会加速肝脏疾病剂进展、增加炎症反应和感染风险，与晚期预后不良有关［3］。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio,NLR）是血象中新型炎症指标，既往研究显示NLR 与心血管疾病、自身免疫疾病、肿瘤等密切相关［4-5］。近年来研究显示［6］，NLR 与慢性HBV 感染的慢加急性肝衰竭（ACLF）发生、发展密切相关，NLR 越高，ACLF发生率越高，患者预后越差，故可作为慢性乙肝疾病进展、炎症反应的评估指标。因此本研究通过检测慢性乙肝肝硬化患者体内25-羟维生素D、NLR 水平，探究其在疾病中的表达意义，并分析其与Child-Pugh 评分、终末期肝病模型（MELD）评分的关系。同时研究两者之间相关性，为肝硬化的治疗提供新的思路及依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取锦州市中心医院2018 年9 月至2020 年6月入院的乙肝肝硬化患者90 例作为实验组，要求患者住院信息完整，同时选取体检中心同期健康体检者70 例作为对照组。再将实验组根据Child-Pugh 分为Child-Pugh A 级、B 级、C 级三组；根据MELD 评分分为A、B、C 组。纳入标准：实验组患者均被明确诊断为乙型肝炎肝硬化，诊断标准符合2015 年中华医学会肝病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》［7］中的诊断依据：①病因学明确的HBV 感染证据；②组织学或临床提示肝硬化的证据。排出标准：①合并有其他病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、酒精性肝病、自身免疫性肝病等；②急慢性细菌及病毒感染；③血液系统疾病；④急性心脑血管事件；⑤甲状腺及甲状旁腺疾病；⑥正在服用钙剂或维生素药物以及影响维生素D 代谢药物（抗癫痫药、糖皮质激素）；⑦妊娠及哺乳期妇女。所有患者及家属均签署知情同意书，该研究获伦理委员会批准。

1.2 相关定义

1.2.1 MELD 评分计算公式 MELD=3.78×ln（总胆红素mg/dL）+11.2×ln（INR）+9.57×ln（血肌酐mg/dL）+6.43（胆汁性或酒精性肝硬化为0，其余1）计算结果取整数，任何小于1 的数值默认为1，以防评分为负数；适用于≥12 岁的患者。结果范围：MELD 评分≥18 分，高危；MELD 评分14～18 分，中危；MELD 评分≤14 分，低危［8］。

1.2.2 Child-Pugh 评分 Child-Pugh 评分分级，A级：5～6 分；B 级：7～9 分；C 级：≥10 分。具体评分标准，见表1。

表1 Child-Pugh 评分标准

1.2.3 维生素D水平分组 维生素D水平分为4个等级：正常（>30 ng/mL）、不足（20～30 ng/mL）、缺乏（10～20 ng/mL）、严重缺乏（<10 ng/mL）。

1.3 研究方法

记录纳入患者的一般资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）等。所有患者于入组后清晨空腹抽取外周静脉血15 mL，2 h 内送至检验科，采用全自动生化分析仪检测血清中白蛋白（ALB）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、肌酐（Cr）含量；采用全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间（PT），国际标准化比值（INR）；采用全自动血液细胞分析仪检查白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（Neu）及淋巴细胞计数（LYM），计算NLR。应用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪，使用罗氏公司配套试剂，对受检者的25-羟维生素D 水平进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料进行t检验，以均数±标准差（）表示；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验；多组间比较运用单因素方差分析，两组间进行LSD、SNK 比较；计数资料采用百分率（%）表示，运用χ2检验；用Spearman 法对25-羟维生素D、NLR与肝功能Child-Pugh 评分、MELD 评分、25-羟维生素D 水平与NLR 进行相关性分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组基本资料与相关指标比较

两组受试者中年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）；实验组AST、ALT、PT、TBIL、Cr、NLR、INR 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；BMI、ALB、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、25-羟维生素D 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 实验组与对照组基本资料与相关指标比较

2.2 Child-Pugh 评分、MELD 评分中25-羟维生素D 水平、NLR 比较

根据肝功能Child-Pugh 评分将实验组分为A级、B 级、C 级，随着肝功能分级的增高，25-羟维生素D 水平降低、NLR 升高，各组间差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同Child-Pugh 评分中25-羟维生素D 水平、NLR 比较（）

表3 不同Child-Pugh 评分中25-羟维生素D 水平、NLR 比较（）

根据终末期肝病模型MELD 评分将实验组分为A、B、C 三组，其中MELD 评分≤14 分为A组；MELD 评分14～18 分为B 组；MELD 评分≥18分为C 组，比较三组实验数据，发现，随着MELD评分升高，25-羟维生素D 水平降低、NLR 升高，各组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 不同MELD 评分中25-羟维生素D 水平、NLR 比较（）

表4 不同MELD 评分中25-羟维生素D 水平、NLR 比较（）

2.3 25-羟维生素D 水平、NLR 与Child-Pugh 评分、MELD 评分相关性分析

运用Spearman 相关性分析，发现25-羟维生素D 与肝功能Child-Pugh 评分、MELD 评分呈负相关；NLR 与肝功能Child-Pugh 评分、MELD 评分呈正相关；NLR 与25-羟维生素D 水平呈负相关，见图1。

图1 25-羟维生素D 水平、NLR 与Child-Pugh 评分、MELD 评分相关性分析

3 讨论

肝硬化是一种或多种原因引起的弥漫性进行性慢性肝损害。在我国，目前引起肝硬化的病因以乙肝病毒性肝炎为主。乙肝肝硬化患者由于HBV 感染的持续存在，可导致人体免疫功能失调，此时淋巴细胞无法精准分辨正常细胞与非正常细胞，从而导致肝脏产生炎症反应，晚期肝硬化可被视为是炎症综合征的结果。近年来发现升高的NLR 与肝炎、肝硬化肝癌密切相关，NLR 对于评估肝硬化病情进展具有重要意义，包括代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化和终末期肝硬化患者［9-12］。ZHANG 等［4］证明了升高的NLR 与HBV 相关失代偿期肝硬化的严重性相关，可作为预测其1 个月死亡的标志。梁利民等［13］研究发现，NLR≥3.52是预测肝硬化患者1 年内死亡的独立危险因素。本研究发现乙肝肝硬化患者体内NLR 高于健康对照组；且随着Child-Pugh、MELD 评分级别升高，NLR 显著升高，与上述评分呈正相关，差异均有统计学意义（P<0.01），说明NLR 与乙肝肝硬化患者疾病严重程度相关，这与上述研究结果基本一致。目前关于NLR 比值在乙肝肝硬化的发展中作用机制尚不明确，但有研究表明NLR 可能与肝脏“二次打击学说”有关，HBV 能够促进炎症因子的表达，尤其诱导中性粒细胞向肝细胞汇集，进一步损伤肝脏，且终末期肝病患者体内剧烈炎症反应可以导致淋巴细胞大量凋亡，使存集于肝细胞内的中性粒细胞释放血，使NLR 水平升高［14-15］。

近年来还发现25-羟维生素D 水平在慢性乙肝患者体内普遍降低，其中肝硬化患者降低更甚，说明维生素D 的缺乏与慢性肝病进展及肝衰竭严重程度密切相关，有可能成为评估其预后的重要指标。REITER［16］等通过研究硬化性胆管炎小鼠，发现25-羟维生素D 可下调肿瘤坏死因子受体1 和CD11b4细胞的表达，改善肝脏炎症损伤，延缓肝纤维化进程。SUNEETHA 等［17］研究发现维生素D3 受体（VDR）基因多态性是HBV 感染的关键宿主因素，与HBV 患者易感性、病毒持续感染及疾病严重程度密切相关。本研究发现，25-羟维生素D 水平在乙肝肝硬化患者中水平较健康对照组低，且随着Child-Pugh 评分、MELD 评分升高，25-羟维生素D 水平降低，与上述评分呈负相关，差异均具有统计学意义（P<0.01）证明乙肝肝硬化患者维生素D 缺乏程度与疾病进展及肝功能严重程度相关，25-羟维生素D 可作为评估肝硬化病情的重要指标。越来越多研究发现，25-羟维生素D在免疫与炎症反应中发挥重要作用，它可以通过抑制肝星状细胞增殖，抑制细胞周期蛋白及I 型胶原蛋白等的表达发挥抗纤维效应［18］，亦可通过介导调节性T 细胞表达，发挥免疫调节作用抑制炎症［19］。目前已知VDR 和1α 羟化酶在中性粒细胞均有表达，这表明25-羟维生素D 可能影响着中性粒细胞的分化、生物合成活性和它的功能［20］。ZHU 等［21］通过对长期缺乏维生素D 膳食的成年小鼠进行研究，发现其血液中肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等炎症介质升高，转化生长因子β（TGF-β）、金属蛋白酶-13（MMP-13）等纤维化指标也显著增高，肝实质细胞凋亡因子Fas、Fas 配体（FasL）水平增高，而Bcl2、Bclx表达降低，从而证实了维生素D 缺乏可导致机体慢性炎症反应，增加细胞程序性死亡。在本研究中发现，乙肝肝硬化患者体内25-羟维生素D 水平与NLR 呈负相关，NLR 水平升高反映了该病的炎症负担，可能因为维生素D 缺乏，导致肝脏炎症和纤维化的加重，两者共同参与肝硬化的发生发展。然而，本研究存在一定局限性，样本量小，纳入患者存在偏移，而且只探讨了一个炎症指标，应对联合更多的炎症指标进行深入探讨，研究25羟-维生素D 与肝脏炎症反应的相关性。

综上所述，25-羟维生素D 的缺乏，以及NLR的升高均可加重乙肝肝硬化患者的肝脏损伤称度，其中25-羟维生素D 缺少在一定程度上介导肝脏的炎症反应，导致NLR 升高。在临床上，NLR、25-羟维生素D 可作为评估肝脏病变严重程度的指标，适当补充维生素D 可延缓肝病发展进程，但需要更多的研究、大数目的样本量以及长期随访。