三维适形与调强放射治疗中晚期宫颈癌的临床价值

李群，宋炳文，冯惠仪

［南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）放射治疗科，广东 佛山528300］

中晚期宫颈癌属于临床上比较多见的妇科恶性肿瘤疾病类型，其发病原因尚未明确，但极可能与妇女早婚、早育以及性生活紊乱等存在一定联系。近几年来，宫颈癌发病率以及致死率均呈现出明显的升高趋势，全世界每年大约会有528 000 例新发患者，且每年死亡例数能达到266 000 例，已经对女性的生命健康造成极大威胁［1］。当前临床上往往会通过放射治疗对患者进行有效治疗，但是传统宫颈癌放疗极易对患者正常组织造成较大损伤，因而如何在增强临床治疗疗效的同时降低放射损伤是当前亟需解决的一大难题［2］。伴随着放射治疗技术的逐渐完善，三维适形放射治疗（3DCRT）以及调强放射治疗（IMRT）在临床中的应用越来越普遍，同传统放疗相比较而言，这两种方法均能在确保治疗效果的同时降低对患者正常组织造成的损伤［3］。本研究探讨三维适形与调强放射治疗中晚期宫颈癌的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月至2019 年9 月以来南方医科大学顺德医院收治的中晚期宫颈癌56 例，依据治疗方式不同分为两组。纳入标准：①患者及家属对此次研究均知情且同意；②参与此次研究的患者其病情完全符合宫颈癌相关诊断标准；③患者在参与此次研究之前并未接受过其他放化疗等相关治疗。排除标准：①患者本身精神状况存在一定程度异常且心肺肾以及脑等多种脏器功能出现障碍；②患者本身伴随有严重的急性血液系统感染性疾病且肿瘤病灶已经发生明显转移；③患者正处于妊娠期或者是哺乳期。其中3DCRT 组28例，年龄27～53 岁，平均（39.1±1.3）岁；按照FIGO（2009）分期，Ⅲ期20 例，Ⅳ期8 例；鳞癌13 例，腺癌15 例。IMRT 组28 例，年龄28～52 岁，平均（39.2±1.2）岁；按照FIGO（2009）分期，Ⅲ期19 例，Ⅳ期9 例；鳞癌14 例，腺癌14 例。

1.2 方法

IMRT 组定位：定位之前需要确保智能化膀胱处于充盈状态，然后将直肠彻底排空。治疗前一天晚上9 点左右以及当天需要口服泛影葡铵做好肠道准备，且定位时需要通过真空垫体膜进行有效固定处理。应用飞利浦大孔径CT 完成扫描（层厚为3 mm），上至患者第二腰椎下缘，往下一直到闭孔下缘5 cm 左右处。扫描完成之后需要把所得图像传送到VARIAN Eclipse 计划系统内。勾画靶区：依据CT 图像显示，需要勾画大体肿瘤区（GTV）以及GTVnd（短径≥1 cm 的淋巴结），临床靶区（CTV）向上到腹主动脉分叉，往下至闭孔下缘（依据患者阴道受损情况调整下缘位置），主要包含髂总、髂内、髂外、骶前以及闭孔淋巴引流区等。对于受浸宫旁组织需要进行单独勾画CTV2。计划靶体积（PTV）需要在CTV 基础上向外扩大0.5 cm 左右形成，然后勾画出患者的正常组织，主要包含小肠、直肠、股骨头以及膀胱等位置。靶区剂量：GTV 剂量大约在50.4～56 Gy 范围之间，GTVnd 剂量在60～66 Gy 范围之间。对于距离宫颈位置较远的受浸宫旁组织CTV2，设置照射剂量为56～60 Gy。全盆淋巴引流区剂量具体为50.4 Gy。

3DCRT 组定位：对其进行常规定位以及勾画靶区之后，应用4 野盒式照射技术，其放射剂量以及具体方式与对照组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 两组不良反应 依据放射治疗肿瘤协作组（RTOG）的急慢性放射反应评价标准，对患者在治疗、治疗结束以及随访期间骨髓抑制、脊髓及肾脏损伤、胃肠道以及泌尿系统等急慢性放射副反应进行评估［4］。

1.3.2 两组治疗近期疗效 依据临床妇检、肿瘤相关抗原（SCC、CA125 等）以及盆腹腔B 超、CT 等方式进行评价。①肿瘤消退：肿瘤彻底消除；②肿瘤残留：患者放疗结束之后仍旧存在部分残留肿瘤病灶；③未控：患者放疗后3 个月内原发肿瘤持续存在或者是盆腔内发生新病灶；④复发：患者放疗后3 个月创面愈合之后在盆腔内或者是远处又出现心的肿瘤［5］。

1.3.3 两组肿瘤靶区及各危及器官的照射剂量肿瘤靶区主要包括GTV、CTV，危及器官主要包括直肠、膀胱、小肠、股骨头、双肾以及脊髓导尿管，并对其受照射剂量进行详细记录。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良反应比较

IMRT 组急、慢性放射性直结肠炎低于3DCRT组，差异有统计学意义（P<0.05），且IMRT 组骨髓抑制发生率低于3DCRT 组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组不良反应比较 ［n=28,n(%)］

2.2 两组近期疗效比较

两组治疗近期疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。且患者1 年生存率（OS）、无局部复发生存率（LRFS）以及无远处转移生存率（DMFS）之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组近期疗效比较 ［n=28,n(%)］

2.3 两组肿瘤靶区及各危及器官的照射剂量比较

IMRT 组危及器官如直肠、膀胱、小肠、股骨头、双肾以及脊髓等受照射剂量及体积均低于3DCRT 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组肿瘤靶区平均剂量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组肿瘤靶区及各危及器官的照射剂量比较 ［n=28,,Gy］

表3 两组肿瘤靶区及各危及器官的照射剂量比较 ［n=28,,Gy］

3 讨论

宫颈癌属于临床上发生率较高的女性生殖道恶性肿瘤疾病，早期宫颈癌患者并不存在典型的临床症状，最常见的就是出现压迫不适感、引导不规则流血以及白带异常增多等，如果患者不能及时得到有效救治，则极易对患者的生命健康造成极大威胁［6］。早期宫颈癌患者经过手术以及放化疗之后能获得比较理想的治疗疗效，相关资料表明，早期宫颈癌患者5 年无疾病进展生存率能达到90%以上［7］。但是对于部分进展到晚期的宫颈癌患者来说，已经错失了手术治疗的最佳时机，只能对其进行放化疗治疗，且临床疗效也不如早期宫颈癌理想，同时放化疗引起的多种毒副作用也会直接影响到预后效果［8］。因而，尽快选择一种毒副作用低的化疗方式对于促进患者病情具有关键意义。

调强放疗是在三维适形放疗技术基础上所形成的一种新型三维立体放疗技术，能够依据肿瘤病灶三维立体图形，让高剂量区与其保持一致；相对于三维适形放疗技术而言，其具有较高的放射精密度，且靶向作用更加理想，能有效降低射线对患者邻近正常组织以及器官造成的损伤，进而使治疗疗效得到显著增强［9-10］。近几年来已经广泛应用于头颈部、乳腺肿瘤治疗当中。研究发现，IMRT 组急、慢性放射性直结肠炎低于3DCRT 组（P<0.05），且IMRT 组骨髓抑制发生率低于3DCRT 组，差异无统计学意义（P>0.05），这说明IMRT 能使急、慢性放射性直结肠炎等毒副作用显著降低，进而促进患者病情以及预后改善［11］。

3DCRT 以及IMRT 属于近几年来临床上应用较多的新型放疗方式，与传统放疗方式相比较而言，其能够在确保以及提升治疗效果的同时，降低对患者正常器官造成的损伤［12］。IMRT 以及3DCRT 技术主要是通过CT 影像以及三维治疗计划系统的重建进行诊断，能对患者肿瘤靶区范围以及周围正常组织器官做准确定义，并通过逆、正向的放射治疗计划，确保剂量分布能同靶区的三维形状保持一致性，进而获得精确的靶区三维剂量分布，确保患者肿瘤靶区能得到充分且彻底的照射，而且还能对邻近正常组织进行有效保护，有利于进一步提升肿瘤局部控制率，从而延长患者生存时间，有利于促进患者生存质量改善［13-14］。相关文献报道，临床上利用IMRT 进行盆腔放疗可以确保照射剂量分布同复杂的靶区符合起来，从而有效保护患者的正常组织［15］。研究发现，两组治疗近期疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）；且患者1 年OS、LRFS 以及DMFS 之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），这说明IMRT 和3DCRT 等方式治疗宫颈癌疾病其近期疗效相同，均能有效促进患者病情以及预后改善，但是远期疗效仍旧需要做进一步的大样本前瞻性研究［16］。

临床上所应用的常规放疗范围主要包含绝大部分盆腔，但因患者盆腔结构存在一定的复杂性，宫颈肿瘤病灶同结肠、直肠以及小肠等相临［17］。而IMRT 技术通过逆向的放射治疗计划、高度适形的靶区剂量分布，在有效确保肿瘤靶区得到充分且合理的照射剂量同时，还能对患者临近正常组织部及器官进行有效保护，特别使患者的肠道等位置［18］。相关研究显示，IMRT 可以给予盆腔不同区域以及淋巴结等充分的照射剂量，而且相对于常规放疗来说，其能进一步降低对患者小肠、结肠、直肠以及膀胱的受照体积［19］。研究发现，IMRT 组危及器官如直肠、膀胱、小肠、股骨头、双肾以及脊髓等受照射剂量及体积均低于3DCRT组（P<0.05）；且两组肿瘤靶区平均剂量比较，差异无统计学意义（P>0.05），这说明IMRT 能有效减少对患者其他组织器官的照射剂量，进而降低对患者身体造成的损伤［20］。

综上所述，IMRT 以及3DCRT 治疗中晚期宫颈癌疗效相同，但IMRT 能降低多种急慢性不良反应的发生率，对患者正常器官具有较好的保护作用，同时还能减轻放射损伤，进而有效促进患者生存质量改善。