1例前牙铸瓷贴面美学修复粘接意外病例的四手操作护理配合

刘青 张钊 代清影 苏洁 王梦瑶 郝晓然 黄香河

瓷贴面是应用粘接材料将薄层人工瓷修复体固定于患牙唇面，以遮盖影响牙齿美观的缺损、变色等缺陷的一种修复方法[1]。前牙美学修复中，瓷贴面以其出色的仿真性和最大程度保存牙体等特性，在临床应用中日益受到重视[2]。一项meta分析发现,瓷贴面的9年失败率约为11%[3]，粘接环节是保证贴面固位、边缘封闭、影响修复体临床使用寿命的关键步骤[4]。该环节具有操作步骤繁琐、操作流程精准度较高的特点，因此口腔诊疗四手操作中的护理人员配合工作至关重要。现通过对1例因前牙铸瓷贴面美学修复粘接意外致二次取模诊治病例进行原因分析，并总结相应护理配合对策。

1 病例介绍

患者，男性，19岁，10年前因外伤致两颗上中切牙折断，半年前于我院就诊，牙髓活力检测右上中切牙正常,左上中切牙无活力。左上中切牙行根管治疗，治疗后未觉不适。2019年1月17日，患者要求修复两牙以利美观。检查：两颗上中切牙1/3斜向缺损，无叩痛，无松动。左上中切牙牙体颜色稍有变暗（图1）。X线片显示：右上中切牙根管内未见高密度影；左上中切牙根管内可见高密度影像（图2）。诊断：右上中切牙、左上中切牙牙体缺损。处理：向患者交代病情、治疗方案及预后，建议右上中切牙行铸瓷贴面修复，左上中切牙行铸瓷冠修复。患者提出尽量微创，要求两颗中切牙均采取铸瓷贴面修复。遵其意见并交待日后颜色可能发生改变，予以两颗中切牙牙体预备，取模型，比色后制作铸瓷贴面。1周后复诊试戴铸瓷贴面，就位，边缘密合，颜色形态均达到患者满意，选择光固化树脂粘接。右上中切牙铸瓷贴面顺利就位后，涂有树脂粘接剂的左上中切牙铸瓷贴面在接触牙面但未达到完全就位且未行光照固化时，粘接剂发生凝固，导致无法正常就位，故磨除左上中切牙修复体重新取模制作。经多方面分析，总结并制定规范化四手操作粘接流程。1周后，按照规范化四手操作粘接流程将左上中切牙铸瓷贴面顺利完成树脂粘接（图3）。

图1 修复前照片

2 讨论

在前牙铸瓷贴面的美学修复粘接操作中，医护配合的四手操作存在着巨大优势，但因粘接步骤繁琐、粘接流程细节及精准度要求高，对护理人员配合工作有更高的要求。为避免后期粘接剂成分氧化致瓷贴面变色，医生一般会选择光固化树脂水门汀粘接[5]。文献显示在不经光照时，粘接剂应该不会发生固化[6]，但本病例中在未行光照固化时，粘接树脂接触牙面时短时间内即发生固化，导致贴面粘接失败。因此本文仔细分析并总结了护理人员贴面修复粘接配合工作流程的关键步骤，具体如下：

2.1 贴面处理

9%氢氟酸凝胶酸蚀贴面组织面60 s，使用三用枪加压冲洗15 s后吹干，将硅烷偶联剂均匀涂抹贴面组织面1 min，气枪吹干吹均匀待用[7]。在此环节中应做到处理到位、计时准确，且全程不接触污染组织面。其次，因氢氟酸是一种强酸，具较强腐蚀性，使用时勿接触皮肤，一定戴手套操作，勿接触非组织面，以免影响光泽。最后，收集冲洗废水，用氯化钙进行处理后排至下水道。

2.2 牙面处理

首先，准备适当粗度和长度的排龈线，及时准确地传递排龈器，协助医生排龈后使用毛刷蘸取抛光膏清洁牙面，传递37%磷酸于医生，按规定时间酸蚀牙面[4]，该环节注意提醒医生开始计时并告知结束时间。其次，气枪加压冲洗牙面，冲洗过程中注意及时吸唾。期间注意吸引器头严禁碰触处理过的牙面，以免造成污染。最后，分别将牙本质处理剂、牙本质封闭剂、牙釉质粘结剂放于避光盒中，用小毛刷蘸取递于医生均匀涂抹，计时10~15 s，吹干吹匀，该操作要求依次放置处理液，即放即用，且注意全程避光。

2.3 粘接环节

首先，取适量树脂粘接剂单向均匀涂抹于贴面组织面，达到均匀覆盖组织面一薄层且无气泡的效果。若粘接树脂过少，贴面和牙体之间会存在间隙，导致粘接效果差或出现边缘微渗漏；若树脂涂布过多，医生无法实现贴面的迅速完全就位，且由于贴面太薄，加压就位时可能发生断裂。其次，将涂抹粘接剂的贴面按照医生方便拿取的方向递于医生，注意在贴面就位后辅助医生刷去多余树脂，光固化灯点状固化2~3 s[4]，及时传递洁治器以便医生去除多余粘接剂，取出排龈线后用牙线清除邻面多余粘接剂[8]。最后，协助医生完全光固化，照射40 s，完成粘接[4]。

3 小结

在贴面粘接环节全过程中，只有实现了医护四手操作紧密衔接和精准配合，才能达到最好的粘接效果。本病例贴面粘接意外发生的原因是未做到粘接材料的即用即取，且忽视了粘接环境对诊疗结果的影响。因该粘接材料对光敏感，不宜在光环境下长时间存放[9]，有阳光直射或反射到护士操作台，致粘接树脂在未行光照固化前已呈半凝固状态。因此，粘接材料应即用即取且整个粘接环节均需严格避光，包括避免诊疗灯光、自然光及过强阳光等的照射。患者第二次复诊行贴面粘接时，医护人员严格按照规范操作流程进行操作并注意上述细节，粘接过程顺利完成。由此可见，粘接环节是前牙铸瓷贴面美学修复成功的关键，只有医、护、患三者完美配合才可达到最佳粘接效果。