OLIF术后脊柱-骨盆矢状位参数变化与疗效的相关性分析

牛聚伟，刘义

(湖北医药学院附属十堰市太和医院骨科5病区，湖北十堰 442000)

斜外侧腰椎椎体间融合术(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)是治疗腰椎退行性疾病的新型微创融合技术，近年来在临床应用较多[1-2]。较多的临床报告和文献荟萃分析证明，只要严格掌握好适应证，OLIF的疗效并不逊于常规后路腰椎融合手术[3-5]。既往已有诸多研究提出，腰椎退行性疾病患者多伴有脊柱-骨盆矢状位参数变化，而这种变化与患者症状、功能障碍的相关性也早已得到证实[6-7]。但关于OLIF手术对患者脊柱-骨盆矢状位参数的影响，以及脊柱-骨盆矢状参数变化与OLIF手术疗效的相关性，目前较少见文献提及。为此，本研究回顾性分析2017年3月-2019年3月本院骨科开展的63例OLIF手术患者，依据术后随访情况，分析患者手术前后的脊柱-骨盆矢状位参数变化及其与OLIF手术疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①确诊为腰椎退行性疾病；②患者经严格保守治疗3～6个月仍无效，需手术干预；③单纯行OLIF手术者；④术后有1年以上的随访期。排除标准：①既往有腰椎外伤史或手术史；②采用PLIF、TLIF或其他融合手术者；③融合节段>2个；④伴强直性脊柱炎、类风湿疾病，或双下肢不等长、骨盆相关疾病等对脊柱-骨盆矢状位参数造成潜在影响者；⑤术后失访或随访期过短者。63例中，男27例，女36例；年龄32～74岁，平均(57.3±11.8)岁；体重指数19.1～27.3 kg/m2，平均(24.3±2.5)kg/m2；病程：2.4～7.5年，平均(3.82±1.30)年；手术节段：单节段39例，双节段24例，均分布于L2～L5之间。

1.2 手术方法

患者全麻，右侧卧位，经C臂X线机对拟融合节段定位后，沿椎间隙中线做标记，取4 cm左右横切口，将腹膜后脂肪组织显露清晰，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌、腹横筋膜，进入腹膜后间隙之后，用食指沿腹壁内侧向后探及腰大肌，沿腰大肌表面向前内侧触及椎间隙。将腹膜及其后方的脂肪组织清扫后，腰大肌牵向后方，以充分暴露椎间隙。置入导针，经C臂X线透视确认导针位置理想后，以扩张器将肌肉组织撑开，选择适当的牵开器，置入软组织扩张套筒、安装至自由臂上。将牵开器挡板尽量撑开，置入固定钉。将扩张套筒移除，直视下进行椎间盘摘除、终板软骨刮除。于椎间隙进行试模，选择型号合适的椎间融合器，填满同种异体骨后，置入椎间隙中。移除牵开器，C臂X线透视确认融合器位置良好、椎间隙高度得以纠正后，冲洗术野、止血、逐层缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效指标

采用VAS评分进行疼痛评价，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)进行功能障碍改善情况评价[8]。VAS评分和ODI指数的改善率=(术前值-末次随访值)/术前值×100%。

1.3.2 脊柱-骨盆矢状位参数

包括骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和椎间隙高度(disc height,DH)。具体测量方法为：①PI：通过S1上终板中点与股骨头中心的连线，与通过且垂直于S1上终板中点的直线之间的夹角；②PT：S1上终板中点与股骨头中心的连线，与股骨头中心点所在垂直线之间的夹角；③SS：即S1上终板和水平线之间的夹角；④LL：L1上终板切线与S1上终板切线所在垂直线之间的夹角；⑤DH：椎间隙前缘和后缘高度的均值。具体测量方法如图1。上述参数的变化值=术前值-末次随访值，各参数变化值均取绝对值。

图1 PT、PI、SS、LL和DH的测量方法[DH=(AB+CD)/2]

1.4 统计学处理

2 结果

63例患者手术时间为76～118 min，平均(91.6±13.5)min；术中出血量41～79 mL，平均(57.6±11.8)mL；患者住院时间6～13 d，平均(8.7±2.6)d。63例术后获访13～21个月，平均(19.2±5.1)个月，至随访结束，所有患者椎间融合器位置良好。

与术前相比，所有患者末次随访的VAS评分和ODI指数均获显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；其中，VAS改善率为(70.9±8.2)%，ODI改善率为(69.9±11.6)%。与术前相比，所有患者末次随访的PT、SS、LL和DH等指标均有显著变化，差异有统计学意义(P<0.05)；由于PI为常数，PI值在术前和末次随访时的数值无显著变化(P>0.05)，见表2；其中，PT的平均变化值为(11.25±5.71)°，SS为(11.86±6.18)°，LL为(13.56±6.73)°，DH为(3.72±1.86)mm。

表3中可知，术前的脊柱-骨盆矢状位参数中，PI、PT、SS、LL之间均呈显著的相关性(P<0.05)，且PI、PT、SS均与术前VAS评分和ODI指数呈相关性(P<0.05)。表4中可知，VAS和ODI的改善率与PT、SS、LL、DH的变化值均呈显著相关性(P<0.05)；且在各项参数中，PT变化值与之相关性最强(r值最高)。

表1 63例OLIF手术患者的疗效观察

表2 63例OLIF手术患者的脊柱-骨盆矢状位参数变化

表3 术前脊柱-骨盆矢状位参数之间及其与术前VAS、ODI的相关性分析(r值)

表4 脊柱-骨盆矢状位变化值与VAS、ODI改善率之间的相关性分析(r值)

3 讨论

OLIF手术是近年来临床应用较多的腰椎融合术，通过腰大肌和腹主动脉间隙的斜外侧入路完成椎间隙减压、植骨融合操作。与PLIF和TLIF等后路手术相比，OLIF避免了对脊柱后方稳定性结构如椎板、关节突等的损伤，同时避开了椎管，从而减少了术中神经根、椎管内静脉丛损伤的风险，患者出血量较少。此外，OLIF手术可置入相对较大的融合器，从而使椎间隙进一步撑开，以扩大椎间孔面积；而较大的融合器也增加了植骨面积，从而提高了植骨融合率。本文63例患者的术中出血量为41～79 mL、平均(57.6±11.8)mL，明显少于既往文献报道的TLIF和PLIF等后路手术；术后经13～21个月的随访，所有椎间融合器的位置维持良好，且患者VAS评分和ODI指数的改善率分别为(70.9±8.2)%和(69.9±11.6)%。上述数据均证实，只要掌握好手术适应证，OLIF手术治疗腰椎退行性疾病的创伤性小、出血量少，疗效确切。

既往有不少学者指出，腰腿退行性疾病的发生发展与脊柱-骨盆矢状位参数的变化有关，当人体罹患腰椎退变后，其PI、PT、LL、SS等参数可发生相应改变，以代偿椎体退行性变所致的矢状面失衡，维持机体正常的生理活动；此外，上述脊柱-骨盆矢状位参数也与患者的症状和体征的严重程度相关[6-7]。例如，Wei等[9]研究表明，PI值偏大者的腰椎间盘突出部位多见于L3-4和L4-5节段，而PI值偏小者则多见L4-5和L5-S1节段椎间盘变性。Wang等[10]对腰椎退行性疾病患者和健康对照人群进行比较，发现患者的LL角和SS角均显著下降。此外，脊柱-骨盆矢状位参数在患者行后路腰椎融合手术后也可获得明显矫正，且其参数变化情况与手术疗效呈现出一定的相关性。例如，Radovanovic等[11]对腰椎滑脱患者减压融合手术后的SF-36评分、ODI指数和疼痛NRS评分进行评价，分析认为，脊柱矢状位失衡的患者上述指标改善效果也较差。王海莹等[12]总结指出，术前PI>52.18°、PT>25.23°，均是退行性腰椎滑脱患者行后路融合术后生活质量改善不良的风险因素。

目前关于腰椎退行性疾病行OLIF手术前后的脊柱-骨盆矢状位参数变化，及其与手术预后的相关性分析，较少见相关研究。本文的63例患者行OLIF术后，除了PI角未见变化外，PT、LL、SS和DH均得到了显著的矫正，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)，说明OLIF手术对患者脊柱-骨盆矢状位参数有较好的矫正作用。经Pearson相关性检验证实，患者术后VAS和ODI的改善率与PT、SS、LL、DH的变化值均呈显著相关性(P<0.05)，且PT变化值与VAS和ODI改善率的相关性最强。(1)关于PT变化值与疗效的相关性：GLassman等[13]研究证实，PT与腰椎退行性疾病患者的症状和生活质量改善之间有密切关系，若PT过高则骨盆呈后倾状态，导致腰骶部肌肉和韧带处于高张力状态，不利于腰骶部疼痛等症状缓解；Kim等[14]进一步指出，若PT未能获得有效矫正，不仅患者术后的腰痛和下肢痛症状缓解受限，还将加速邻近节段退行性变。本研究中，PT变化值与ODI和VAS改善率之间的相关性最为显著(r=0.615,0.593)，这也提示，PT值变化与OLIF手术疗效的相关性最强。(2)关于SS和LL变化值与疗效的相关性：LL是衡量脊柱矢状位平衡的重要参数之一，因此，通过手术矫正LL值是改善脊柱矢状位平衡的重要途径之一。苏锴等[15]研究发现，术后LL值较术前有所减少，是TLIF术后继发腰痛的主要原因。LL的恢复有利于增加前纵韧带张力，从而提高椎间融合率并减少邻近节段退变的发生，同时有助于改善患者症状和提高生活质量。Phillips[16]的研究指出，当腰椎处于矢状位失衡时，机体通过骶骨前倾、减小SS角进行代偿，使躯体平衡后移，从而增加髋、膝关节所承受的力学负担，加重患者腰腿痛症状。因此，通过手术增加SS值和LL值，有助于改善脊柱矢状位平衡，并减少髋、膝关节所承受的躯体重力，从而改善腰腿痛等症状。(3)关于DH变化值与疗效的相关性：DH值与融合节段的椎间孔面积密切相关，当DH值增加时，椎间孔面积明显增加，可解除神经根受压，从而解除下肢根性症状；另外，DH值增加还可使前纵韧带的张力增加，提高椎间融合率并减少邻近节段退变[17]。

总之，本研究结果证实，OLIF手术治疗腰椎退行性疾病可获得较好的疗效，且可矫正脊柱-骨盆矢状位参数。其中，PT、LL、SS和DH值的矫正度与患者疼痛和功能障碍的改善程度呈显著相关性，尤其是PT的相关性最强。