微创椎弓根置钉技术治疗单纯胸腰段椎体骨折：Wiltse入路和经皮置钉的疗效及关节突关节损伤情况比较

孙国荣，顾庆陟，夏祎，朱姗姗，石林新，陈然，蒋传海，史凤之，吴成如

(中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院，1.骨二科；2.血透室，安徽合肥 230031)

胸腰段是脊柱骨折的好发部位，占50%～59%的发生率[1-2]。近年来，随着微创技术的广泛应用，胸腰段椎体骨折的微创手术技术日益成熟，目前常用的微创术式有Wiltse入路(经多裂肌与最长肌肌间隙)及经皮置钉内固定术。研究表明，此两种手术对周围软组织干扰小，均具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等特点[3-4]。经皮置钉技术存在较高的关节突关节损伤的风险，由于关节突关节是维持脊柱节段稳定性的重要结构，损伤后，可加速脊柱的增生、退变，增加了再次手术的风险[5-6]。本次研究选取了2016年1月～2019年12月于本院骨二科行微创手术治疗的83例单纯胸腰段椎体骨折患者临床资料(Wiltse入路43例，经皮置钉40例)，现比较此两种术式的临床疗效及关节突关节损伤的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

83例中，男44例，女39例；年龄21～70岁，平均(43.4±14.1)岁。其中，经多裂肌与最长肌肌间隙入路手术43例，纳入Wiltse组；采用经皮微创置钉手术40例，纳入经皮置钉组。两组患者的性别、年龄、体重、损伤节段等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①单节段T11～L2椎体骨折，无其他合并伤；②无神经症状；③2周内接受手术。排除标准：①陈旧、病理性骨折；②骨质疏松导致的椎体压缩性骨折；③基础疾病多，无法耐受手术者。

1.2 手术方法

Wiltse组：患者俯卧位，胸腹部前方垫“回”型垫，腹部悬空，C臂机透视定位。以伤椎棘突为中心，作后正中切口8～10 cm，沿筋膜下外侧剥离，显露出多裂肌与最长肌肌间隙，从肌间隙进入、显露出横突和关节突关节，保护关节突关节囊。采用横突与上关节突交界处为进针点，开口锥开口，开路器扩大椎弓根管道，球探探查椎弓根壁完整。攻丝，于伤椎及上下椎体置入定向椎弓根螺钉。选择适度长度的预弯固定棒与螺钉连接，固定螺母。透视确认椎体骨折复位满意，椎弓根螺钉位置良好。切口置引流管2根，逐层缝合切口。典型病例见图1。

经皮置钉组：患者俯卧位，垫“回”型垫。标记伤椎及上下椎体椎弓根影，椎弓根影外缘1 cm标记纵向切口，沿标记线取4个1.5 cm的纵向切口，钝性分离软组织。在C形臂透视辅助下，分别于伤椎上下椎体双侧椎弓根处穿刺安置定位针(正位透视：针尖分别经过椎弓根投影外侧缘、中线、内侧缘，侧位透视：分别处于椎弓根起点、中点、椎体后缘)，拔除内芯，安置导针，分别用攻丝丝攻后，沿导针置入椎弓根螺钉。安装合适长度的预弯钛棒，安装撑开器撑开复位，透视见伤椎基本复位后，将椎弓根钉尾断尾，逐层缝合伤口。典型病例见图2。

图1 患者，男，46岁，T12椎体骨折，接受Wiltse入路手术，置钉过程中均未损害关节突关节。

图2 患者，女，65岁，T12椎体骨折，接受经皮置钉手术，远端右侧椎弓根螺钉侵犯关节突关节，损伤等级1级。

1.3 术后处理

术后48 h常规行抗生素预防感染，术后相关处理如下：①经皮置钉组患者未留置引流管，术后第2天影像学检查确定骨折复位良好、内固定在位后，在腰部支具保护下，早期下床活动。②Wiltse组患者在拔除切口引流管后，复查影像学确认无异常后，佩戴腰部支具进行功能锻炼。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院天数、透视次数等围手术期指标数据。记录术后1 d(即刻)、1个月及12个月时的VAS评分；计算术后即刻伤椎复位率，术后伤椎复位率=(术后伤椎前缘高度-术前)/(相邻椎体前缘平均高度-伤椎术前)×100%。测量相邻上椎体的上终板与下椎体的下终板之间的夹角(即Cobb角)。

术后CT平扫复查脊柱，判断螺钉是否损伤关节突关节，损伤分级采用Badu分级：0级为椎弓根螺钉未触及关节；1级为螺钉触及关节，但未进入关节腔内；2级为螺钉进入关节腔内，距离小于1 mm；3级为螺钉进入关节腔1 mm以上。记录两组手术0～3级的螺钉数目，计算两组置钉出现各级别损伤的概率。

1.5 统计学方法

2 结果

所有患者均获12个月以上完整随访，平均随访时间12.8个月。两组患者术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；Wiltse组的透视次数、手术时间显著少于经皮置钉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组患者术后1 d、1个月和1年时的VAS评分、Cobb角比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2-3。Wiltse组的伤椎复位率显著高于经皮置钉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。Wiltse组置入椎弓根钉258枚，其中15枚(5.8%)出现关节突关节损伤，包括12枚(4.7%)1级损伤，3枚(1.2%)2级损伤；经皮置钉组置入椎弓根螺钉196枚，其中43枚(21.9%)出现关节突关节损伤，11枚(5.6%)1级损伤，21枚(10.7%)2级损伤，11枚(5.6%)出现3级损伤。两组关节突关节损伤率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组一般手术情况比较

表2 两组患者术后不同时间的VAS评分比较

表3 两组患者术后不同时间段Cobb角比较

表4 两组患者术后伤椎复位率、关节突关节损害率比较

3 讨论

1953年学者Watkins等提出了骶棘肌、腰方肌间隙手术入路，1968年Wiltse对其进行改良，提出了经多裂肌、最长肌间隙入路(即Wiltse入路)。与传统入路相比，其手术切口无差别，但其深部切口符合微创的理念。该入路由肌肉间隙进入，有效保留了棘上韧带、棘间韧带的完整性，避免了损伤多裂肌，有效提高了术后脊柱的稳定性，且术后肌肉间无瘢痕形成，减轻了术后疼痛[7-8]。庞正宝等[9]的研究中证实，Wiltse入路可有效避免多裂肌的变性、萎缩、纤维瘢痕形成。Wiltse入路对血运破坏少，患者术后骨折恢复快，可尽早恢复正常活动。但肌间隙入路在操作过程中，需在腰背部筋膜剥离皮下脂肪，术后切口易出现脂肪液化、切口延迟愈合、感染等并发症。

经皮微创置钉同样具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但短节段经皮微创置钉技术对后凸成角的矫正能力较差，多数学者通过伤椎置钉提高了复位效果。但伤椎置钉也增加了相应风险，有研究报道称，经皮置钉的椎弓根破坏概率为4.7%～19.4%，神经损害发生率0.6%～1.2%，每增加1枚螺钉则增加了射线暴露时间22.7～34 s，所以术中不应武断地决定是否伤椎置钉[10-11]。徐正宽等[12]的报道称，经皮伤椎置钉可有效提高后凸矫正效果，当节段后凸角大于≥20°时，建议行伤椎置钉以更好地维持长期后凸矫正效果。Giorgi等[13]认为，经皮置钉适合多发伤患者，可显著降低并发症，缩短住院时间。

关节突关节具有重要的生物力学意义，由关节突关节及椎间盘构成的三角结构与周围软组织韧带共同维持脊柱的稳定性。文献报道，经皮置钉技术损伤关节突关节的风险较高，损伤率为13.6%～58%[14-15]。小关节损伤后，关节稳定性下降，易出现关节分离，对应节段的椎间盘过度扭转，加速了邻近节段退变的发生。关节破坏后，反复的应力累积可加速小关节骨性关节炎的出现，引起关节肿胀、退变、增生，局部炎症因子的释放可引起盘源性腰痛、坐骨神经痛等并发症，增加了翻修手术的风险。因此，置钉过程中关节突关节的损伤应引起临床足够重视。Moshirfar等[16]指出，由螺丝本体或横连造成的小关节损伤较少，多数由螺帽引起，并提出满足任一形式即可定为关节突损伤。本次研究中，经肌间隙入路具有更低的关节突关节损伤率，其主要原因是，开放入路可清楚地显露关节囊和相应体表进针点的解剖标志，在直视下进针可更好地保护小关节。相对于开发入路，经皮入路因其切口较小，无法直视骨性结构，依靠C形臂等辅助手段进行穿刺置钉，存在一定的误差率；而且，因切口较小，在变换进针角度及牵拉过程中所需对抗的软组织阻力大，尤其对于青壮年患者，虽然套筒逐级扩张可减少阻力，但患者皮肤弹性、肌肉厚度及肌肉密度较高，对套筒产生的牵张应力仍可导致进针时出现内倾角不足、进针点内移等情况，而导致关节突关节损伤。Jones-Quaidoo等[17]报道，X线引导经皮置钉技术存在13.6%的关节突关节损伤率，明显高于开放组的6%。本次研究也证实，经皮置钉损伤小关节的概率远高于开放手术组。为此，部分医院通过术中CT导航技术以减少经皮置钉时的关节突关节损伤率。Yson等[18]通过术中CT导航辅助经皮置入125枚椎弓根钉，仅5枚(4%)螺钉出现小关节损伤。但此项新技术仅少数医院开展。

分析本次研究结果，两种手术方式均具有出血少、创伤小、术后快速康复等优点，均符合微创理念。但经皮置钉组的透视次数明显高于肌间隙入路组，经皮置钉需术者在X线透视下近距离操作，辐射危害大，尤其是刚接触手术技术的医师，往往因不熟练，需长时间暴露于射线下，对于患者无法进行有效保护，透视时间过长，增加了辐射引起的并发症概率，且增加了患者的住院费用。两组手术方式均取得了良好的伤椎复位效果，但Wiltse入路的伤椎复位率稍优于经皮置钉组，分析其原因在于：经皮置钉的长臂螺钉，因钉臂长导致撑开复位时的力臂也长，复位力量较弱；此外，因置钉方向不理想等原因，撑开复位时操作空间有限，导致复位效果下降。Wiltse组在撑开复位时，撑开器可紧贴螺钉根部，力臂短，力量强，且可利用韧带的牵张作用辅助复位，可取得更好的复位效果。Wiltse入路组的手术时间明显短于经皮置钉组，因微创置钉技术需术者具有丰富的脊柱开放及微创手术经验，学习曲线长，若手术经验不足，术中往往需多次X线辅助透视增加手术时间，且需使用较为复杂的套管等器械，因而手术耗时更长。

综上所述，两组手术方式在术后即刻疼痛缓解、出血量、住院时间方面，均较传统开放手术存在明显优势。虽然目前临床中推广快速康复及微创理念，但受到主观、客观条件的影响，术者仍应选择自己熟悉的手术方式，不应过度追求微创。若因操作不熟练而造成切口周缘皮肤及深部软组织的过度牵拉、出现不必要损伤，则适得其反。本研究中，Wiltse入路较经皮置钉具有更小的关节突关节损伤率和更为稳定、良好的椎体复位效果，临床中更值得推广、应用。