汪磊,魏勇,董玉花,袁春燕,陈德钢,彭家武,徐鹏程
(1.六安市人民医院泌尿外科,安徽 六安 237005;2.南京中医药大学附属医院泌尿外科,江苏 南京 210029;3.南京市高淳人民医院泌尿外科,南京 高淳 211300)
输尿管结石为泌尿系统常见病变,我国输尿管结石患病率约1%~5%[1]。输尿管上段结石是泌尿系统常见结石,主要来源于肾脏或继发于输尿管疾病,如输尿管息肉、狭窄、囊肿等,发作时患者腹部剧烈疼痛,且具有放射性及加重性,可伴发汗、心悸等症状,严重时会发生恶心、呕吐等胃肠道反应[2]。随着人们生活方式和饮食结构的改变,输尿管上段结石发病率也越来越高[3]。目前,临床治疗输尿管上段结石以药物和手术为主,其中药物治疗主要针对小结石(直径<0.6 cm),而对于体积相对较大的结石,则主要通过体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)及腔道微创手术治疗[4-5]。本研究回顾性分析ESWL、输尿管硬镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)三种手术治疗的输尿管上段结石患者临床资料,对比三种术式的疗效,以期为临床治疗提供依据。
将2017年1月至2019年12月在六安市人民医院接受碎石治疗的94例输尿管上段结石患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中输尿管上段结石诊断标准[6],患者有阵发性腰部或上腹部剧痛,可见血尿和膀胱刺激征,影像学检查显示输尿管上段结石;(2)满18周岁;(3)单侧结石;(4)临床资料(包括基础资料和治疗随访结果)完整。排除标准:(1)肾脏畸形;(2)输尿管重度狭窄;(3)感染性疾病;(4)凝血功能障碍;(5)妊娠或哺乳期;(6)合并肾肿瘤、脓肾等;(7)临床资料不全。根据治疗方法将94例患者分为ESWL组(n=35)、硬镜钬激光组(n=24)和PCNL组(n=35)。三组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 三组一般资料比较
1.2.1 ESWL组 仪器为HB-VG型体外冲击波碎石机,能量20%~100%,电压13~15 kV,频率2 000~3 000次,碎石后大量饮水,口服肾石通等排石药物促进结石排出。
1.2.2 硬镜钬激光组 患者进行腰硬联合麻醉,取截石位,经尿道于患侧置入导丝,于导丝引导下逆行置入8.0/9.0 FR输尿管硬镜,找到结石后拔出导丝,插入220 μm钬激光光纤,钬激光(能量1.5 J,频率15 Hz)碎石,通过“蚕食”方式粉碎结石,使其体积小于2 mm,过程中尽可能避免光纤接触输尿管壁。
1.2.3 PCNL组 全麻取截石位,自患侧插入F5输尿管导管,建立人工肾积水,再取俯卧位,在B超引导下行经皮肾穿刺,常规扩张建立F18经皮肾通道,确认输尿管上段结石位置,以气压弹道碎石机或钬激光击碎结石,冲吸出碎石,常规留置F6双J管、F16经皮肾造瘘管。
(1)记录三组手术指标,包括手术时间、术中出血量、住院天数、治疗费用。(2)统计三组结石清除率。(3)记录三组术后并发症,包括发热、严重血尿(需输血、介入治疗)、肾绞痛等。(4)统计三组术后1年结石复发率。
ESWL组患者的手术时间、术中出血量、住院天数和治疗费用均少于硬镜钬激光组和PCNL组(P<0.05);而硬镜钬激光组患者的手术时间、术中出血量及住院天数也少于PCNL组(P<0.05),但其治疗费用与PCNL组无统计学差异(P>0.05)。见表2。
表2 三组手术指标比较
三组对直径≤1.5 cm、>1.5 cm的结石清除率及结石总清除率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 三组结石清除率比较[n(%)]
三组术后发热、肾绞痛发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),PCNL组术后严重血尿发生率大于ESWL组和硬镜钬激光组(P<0.05),ESWL组术后严重血尿发生率与硬镜钬激光组无显著差异(P>0.05)。见表4。
表4 三组术后并发症比较[n(%)]
ESWL组结石复发例数为9例,复发率为31.03%(9/29);硬镜钬激光组结石复发例数为2例,复发率为9.09%(2/22);PCNL组结石复发例数为2例,复发率为6.06%(2/33)。PCNL组结石复发率低于ESWL组(χ2=4.996,P=0.025),与硬镜钬激光组6比较,差异无统计学意义(χ2=0.011,P=0.916);ESWL组结石复发率与硬镜钬激光组比较,差异无统计学意义(χ2=2.382,P=0.123)。
输尿管上段结石多为单侧结石,占比94%~98%[7],因结石位置特殊,在治疗方法的选择上争议较多。对于直径在0.6 cm以下的结石,主要采用药物治疗,而对于直径超过0.6 cm的结石,以往首选ESWL,其可有效粉碎结石,且术后恢复快,并发症少。但越来越多研究[8-10]显示,ESWL治疗容易受到多种因素影响,包括结石位置、大小、是否嵌顿和息肉包裹等,不同患者碎石效果存在差异,且部分结石击碎后难以自行排出。输尿管硬镜钬激光碎石术可精确切割并粉碎结石,且具有凝固止血功能,在临床输尿管结石治疗应用较多。对比传统开放手术,PCNL具有并发症较少、结石清除率高、术后恢复快等优势,应用于临床已有数十年,且随着微创技术的发展,微创PCNL也在临床展开,治疗结石效果确切[11]。
本研究显示,手术时间、术中出血量和住院时间:ESWL组<硬镜钬激光组
综上所述,ESWL治疗输尿管上段结石创伤小,术后恢复快,对直径≤1.5 cm的结石清除效果较好,但对直径>1.5cm的结石清除效果不佳,术后易复发。输尿管硬镜钬激光碎石术结石清除率高,结石复发率低,术后不易复发,但治疗费用较高。PCNL可有效清除输尿管上段结石,但创伤相对较大,术后恢复慢,治疗所需费用较高。临床应针对患者病情及经济条件等情况合理选择治疗方案。