PFNA联合锁定重建钢板治疗股骨粗隆间骨折的应用价值研究

程爱民，单清洁，郝光亮，尹君

(安徽中医药大学附属太和中医院骨一科，安徽 阜阳 236600)

社会老龄化的加剧导致老年人髋部骨折的发生率逐年上升，其中股骨粗隆间骨折占近50%，且患者1年内死亡率达15%～20%[1-2]。老年髋部骨折患者常伴有严重骨质疏松、高血压、糖尿病、慢性肺部疾病等基础疾病，一般病情较重，手术耐受性低，术后易发生与卧床有关的并发症，严重影响患者预后。目前，关于老年股骨粗隆间骨折的治疗一直存有争议，对于不稳定型，多数学者提倡使用股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗[3]，但部分患者术后存在内固定失效。股骨近端锁定钢板(proximal femoral locking plate，LPFP)也是治疗的有效方法之一，有避免股骨颈短缩、外侧壁固定可靠等优点[4-5]，但PFNA联合LPFP治疗的研究报道较少。本研究旨在探讨PFNA联合锁定重建钢板治疗股骨粗隆间骨折的应用价值，以期为临床治疗提供新的策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2020年6月安徽中医药大学附属太和中医院收治的80例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，根据治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各40例。两组患者年龄、体质指数(body mass index，BMI)、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

纳入标准：(1)均符合骨粗隆间骨折相关诊断标准[6]，并经影像学确诊；(2)骨折按AO分型 (A3型)；(3)均行手术治疗；(4)年龄60～90岁；(5)临床资料齐全者；(6)BMI=18～24 kg/m2。排除标准：(1)合并其他骨折者；(2)合并严重心、脑等系统性疾病者；(3)严重的电解质紊乱者；(4)合并恶性肿瘤者；(5)局部感染、凝血功能异常者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

患者常规心电监护下行腰麻或全麻后，对照组采用PFNA治疗，具体如下：常规消毒后，于患髋外侧大转子顶点上方作3～4 cm切口；股骨近端开口、扩髓，G臂电透放置主钉，并将导针打入股骨头内(正位透视导针位于股骨头颈中下1/3，侧位透视位于头颈中央)；深度满意后锁紧旋刀，远端用螺钉锁定防旋；冲洗止血，常规缝合伤口。观察组在对照组手术的基础上联合锁定重建钢板内固定治疗，具体如下：复位外侧壁骨块，通过近端切口将锁定重建钢板预弯后纵行插入，固定外侧壁骨块；透视满意后，逐层常规缝合伤口。

1.3 观察指标

(1)常规指标：包括手术时间、术中出血量、负重时间及骨折愈合时间；(2)术后3个月及6个月关节功能恢复情况：采用髋关节Harris 评分评估，包括畸形(4分)、疼痛(44分)、活动度(5分)和功能性活动(功能及行走能力，47分)4个维度，共100分，评分越高表示髋关节功能愈好[7]；(3)炎性及氧化应激因子水平：术前和术后3周采集患者空腹静脉血5 mL，3 000 rpm离心10 min，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清炎性因子白细胞介素1(interleukin-1，IL-1)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、α肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor α，TNF-α)及氧化应激因子去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、丙二醛和3-硝基络氨酸修饰蛋白(3-nitrotyrosine modified protein，3-NT)水平，所用试剂盒购自上海雅培生物科技工程有限公司，操作严格按说明书进行；(4)术后不良事件发生率：包括延迟愈合、内固定松动、髋内翻、静脉血栓等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者常规指标比较

观察组患者手术时间及术中出血量高于对照组(P<0.05)；负重时间及骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者常规指标比较

2.2 两组患者术后3个月及6个月关节功能恢复情况比较

观察组患者术后3个月及6个月的疼痛、功能、行走能力、活动度和畸形评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后3个月及6个月关节功能恢复情况比较分)

2.3 两组患者炎性因子水平比较

术前，两组患者血清IL-1、IL-6及TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3周，两组患者IL-1、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者炎性因子水平比较

2.4 两组患者氧化应激因子水平比较

术前，两组患者NE、丙二醛及3-NT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3周，两组患者NE、丙二醛及3-NT水平均降低(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者氧化应激因子水平比较

2.5 两组患者术后不良事件发生率比较

观察组患者术后不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

随着老年人口及骨质疏松症患者逐年增多，老年人发生股骨粗隆间骨折的风险也随之增加[8]。目前，手术被认为是治疗股骨粗隆间骨折的首选方案，但临床仍缺乏广泛推荐的手术方式。与动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)相比，PFNA具有操作简单、术中出血量少及切口小等优点，是临床广泛应用的理想方法[9-10]。该法通过导针引导扩髓，可选择长度和直径适当的髓内钉插入髓腔，与股骨近端结构良好匹配，从而有效降低股骨劈裂风险，减少髓腔损伤[11]；此外，较强的抗剪切力及稳定性，还可有效分担股骨粗隆内侧负荷，但有时也会发生内固定失效，导致术后髋内翻、医源性假性动脉瘤等并发症的发生[12-13]。

髓内钉虽然是目前治疗股骨转子间骨折的主要方式，尤其在不稳定型的治疗中显示了较好的效果[14]，但越来越多的研究[15-17]表明，当股骨骨折累及外侧壁时，髓内钉治疗的失败率及并发症发生率均明显增加，加之外侧壁缺失导致的骨折不稳定性，还会影响手术效果。张世民[18]也发现，没有损伤的外侧壁可以支撑股骨头颈的骨块，防止其内翻和旋转，并可有效减少头颈螺钉的退出，而外侧壁有粉碎时，如不进行有效的治疗，则会增加术后并发症的发生率。有研究[19-20]指出，PFNA治疗时，可在股骨外侧壁放置纵向小钢板以增强侧壁的支撑，并让患者及早负重和活动，从而加快骨折愈合，降低并发症和死亡率。

本研究结果显示，观察组患者手术时间和术中出血量高于对照组(P<0.05)；负重时间和骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)；术后3个月及6个月髋关节Harris 评分高于对照组(P<0.05)，表明PFNA联合锁定重建钢板治疗虽然手术时间延长，出血量增加，但因增强了侧壁的支撑力，缩短了负重和骨折愈合时间，加快了患者术后关节功能的恢复。另外，股骨粗隆间骨折发生后，血液高凝及创伤后诱发炎症应激反应是导致静脉血栓等不良事件的重要因素。本研究发现，手术后3周，两组患者炎症因子IL-1、IL-6和TNF-α及氧化应激因子NA、丙二醛及3-NT水平均降低(P<0.05)，且观察组IL-1、IL-6和TNF-α水平低于对照组(P<0.05)；观察组患者术后不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)，表明PFNA联合锁定重建钢板治疗股骨粗隆间骨折患者可有效降低机体炎症反应，减少不良事件的发生，可能与其能更好促进骨折愈合，加快患者康复有关。

综上，PFNA联合锁定重建钢板治疗能更快促进骨折愈合，改善关节功能，且能有效减轻炎症反应，降低不良事件的发生率，值得临床推广。