目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术后多模式的镇痛效果评价

支运来，蔡成宽，吉振帅，孙方浒

0 引 言

腹腔镜手术因其相对开放手术创伤更小，术后恢复快，因此在临床上得到了广泛应用，但患者同样面临术后疼痛的困扰，并影响了术后患者康复[1]。针对腹腔镜手术术后镇痛的研究表明，在腔镜胆囊切除和妇科腔镜手术术后，给予患者更好的术后疼痛管理能明显加速患者康复，减少住院时间[2-3]。腔镜单孔胆囊切除术后手术部位局麻镇痛[2]及单孔胸腔镜肺癌根治数局部平面阻滞麻醉[4]在临床取得了良好效果。手术部位局部麻醉结合静脉或口服给药方式的多模式术后镇痛方式，逐渐取代不良反应较多的单一静脉给药术后镇痛。单孔腔镜肾上腺切除术后多模式镇痛的研究临床较少。目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术是一种更加微创的新式单孔单通道术式，相对于传统的四孔法或三法肾上腺切除术，具有组织创伤更小，更美观，术后恢复快等优点[5-6]。为探讨目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术后应用罗哌卡因局部注射联合吲哚美辛栓镇痛效果及促进加速康复的作用，本研究选取本院接受目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术患者进行前瞻性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2020年4月在本院住院治疗，接受目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术的患者60例，按照随机、双盲原则以随机数字法分为联合组与对照组，每组30例。随机双盲方法：采用SPSS软件生成随机数字，将生成的随机数字号码放入信封后密封，在术后镇痛方式实施前由研究助手打开。纳入标准：①肾上腺肿物直径≤4 cm，并为肾上腺良性病变；②体质指数为18～23.9 kg/m2；③年龄为20～65周岁；④所有患者经目标性后腹腔镜单孔单通道手术完成；⑤美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①严重心肺疾病；②凝血功能障碍；③脊柱侧弯畸形。采用视觉模拟评分法 (visual analogue,scale，VAS)对术后疼痛进行评分：评分为0～10分，0分：无痛；3分以下：轻微疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠；7～10分：有逐渐强烈的痛感，疼痛难忍，严重影响睡眠和食欲；10分难以忍受的疼痛[7]。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准(批准号：KY20171114001)，所有患者及家属均知情同意并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法气管插管全身麻醉。健侧卧位，升高腰桥。在第12肋下1 cm、腋中线稍靠后处横行切开皮肤1.5 cm。紧靠切开皮肤点，以B超探查肾上腺肿物定位，用18G穿刺针向肾上腺肿物方向进针，至肾上腺肿物包膜；如肾上腺肿物超声分辩不清，可在超声引导将穿刺针穿刺至肾上极后外侧处。穿刺针边退边以美兰(0.25 mg/mL)标记。经切口沿穿刺方向插入气腹针至后腹膜间隙，压力14 mmHg,充气扩大间隙。将一个12 mm Trocar穿刺至后腹腔间隙，以带操作孔的单孔腹腔镜直视下沿标记分离形成一条直达或接近目标器官通道，再沿目标器官分离形成空间，完成手术。具体执行方法按文献[5]方法实施手术。

1.2.2 镇痛方式联合组：手术完成后，沿操作通道留置腹膜后引流管一根，即抽取0.3%罗哌卡因15 mL，在引流管周围0.5 cm对称两点，B超引导下以18G穿刺针沿单孔通道在皮肤、皮下各层注射；在术后2 h点给予吲哚美辛栓50 mg纳肛。对照组:在患者术后2 h点给予吲哚美辛栓100 mg纳肛。

1.3 观察指标①疼痛评分比较：在术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h，由同一名不知道患者分组的护理人员采用VAS法评估。②对比2组术后呕吐发生率、术后排气时间、下床时间、住院时间。③治疗疼痛满意度：采用自制满意度评分表比较2组患者止痛满意度。满意度评分(0～100分)：满意(≥75分)、一般(≥60分，<75分)、不满意(<60分)，总满意率=(满意例数+一般例数)/总例数×100%。

2 结 果

所有患者都经目标性单孔单通道后腹腔镜手术完成，无中转开放手术。

2.1 术后疼痛评分比较术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h各时间点，联合组VAS疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)。见图1。

与对照组比较，*P<0.05图1 目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术后镇痛效果比较

2.2 术后观察指标比较联合组术后排气时间、下床时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.05)，2组术后呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术后观察指标比较

2.3 术后止痛满意度比较联合组患者止痛满意度高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术后患者止痛满意度比较

3 讨 论

肾上腺肿物是临床上常见的泌尿外科疾病之一，具有高发病率，通常需要手术治疗。Gagner等[8]1992年报道了腹腔镜下肾上腺肿物切除术，腹腔镜技术在肾上腺疾病应用逐渐广泛。Mercan等[9]1995年报道了经后腹腔肾上腺切除的手术经验。腹腔镜技术肾上腺切除术因其创伤小，术中出血少，术后恢复快等优点，已成为肾上腺病损切除的“金标准”[10]。

本院泌尿外科原创设计的目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术，以建立一个直达目标器官的手术单通道，进一步减少患者创伤刺激，手术有更强的目标指示性。目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术符合加速康复外科(ERAS)更加微创、减少创伤应激等理念。术后疼痛管理也是加速康复外科的重要内容。术后疼痛会引起患者的精神紧张和恐惧心理引起的机体应激，影响患者内分泌功能和代谢状态，从而对伤口愈合不利[11]。术后疼痛会导致患者不愿意早期下床活动，影响了机体各器官功能恢复。杨楠等[12]研究表明在全腔镜食管癌术后静脉应用氟比洛芬酯能明显减轻术后炎症反应，缓解患者术后镇痛并对患者术后快速康复有重要作用。在肩袖修补术后关节内注射倍他米松联合罗哌卡因，能明显减轻患者24 h内的疼痛[13]。根据加速康复外科理念，围术期镇痛倡导以减少阿片类药物使用，采用多模式镇痛的方式[14-15]。Ali等[16]研究表明腹腔镜胆囊切除术后0.5%布比卡因穿刺点周围局部注射，能显著减轻患者术后早期疼痛感。Karaduman等[17]在经皮肾穿刺肾结石术后穿刺通道注射0.25%布比卡因和吗啡混合液能有效控制术后疼痛，较少镇痛药物使用。胡静萍等[18]在腹腔镜前列腺癌根治术应用多模式镇痛，可以加速胃肠道恢复时间，缩短住院时间。潘婧如等[19]研究在腹腔镜膀胱癌根治术应用多模式镇痛，加速了患者术后康复。有研究表明切皮前罗哌卡因切口局部浸润可有效减轻腹腔镜胆囊切除术48 h内急性痛,且安全性较高[2]。腹腔镜胆囊切除术后,患者穿刺孔局部布比卡因镇痛效果明显,在术后12 h内,可以降低使用其他镇痛药物的用量[20]。

本研究对术后患者采用了多模式镇痛和单一镇痛的方式，联合组以罗哌卡因注射液术后即刻切口穿刺通道周围浅层至深层组织局部注射，结合术后非甾体类吲哚美辛栓剂镇痛。对照组者采用非甾体类药物吲哚美辛栓剂止痛。经比较，联合组患者术后疼痛评分较对照组显著降低，且联合组患者对疼痛控制满意度大于对照组。联合组患者下床活动时间早于对照组，排气时间即胃肠恢复活动时间早于对照组，术后住院时间少于对照组。罗哌卡因是一种新型长效局麻药，具有镇痛作用持久，起效快等优点且对人体中枢神经、心血管系统的毒性作用更小，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞[21]，现已广泛用于局部麻醉与止痛。罗哌卡因能帮助患者度过术后6 h内疼痛高峰期，缓解疼痛带来的机体应激。研究表明，组织受损或炎症状态，受损机体局部会释放前列腺素、白三烯、肿瘤坏死因子等致痛、致炎因子[22-23]。其中前列腺素是一种较强的致痛因子。吲哚美辛栓是一种非甾体类抗炎药，抑制前列腺素合成酶从而减少前列腺素生成产生镇痛效果。通过直肠给药，吸收快速，起效快[24-25]。本研究表明，在患者获得满意镇痛效果时，患者更愿意早期下床活动，胃肠道更早期恢复正常蠕动等功能，患者过渡到正常饮食的时间缩短，早期的充足营养摄入更有利于术后恢复，缩短了术后住院时间。

综上述，目标性后腹腔镜肾上腺肿物切除术后采用多模式镇痛，经济、安全、实用性强，患者满意度高，有利于加速患者术后康复，值得临床推广。