高龄肠梗阻患者X线下行肠道支架置入术的护理体会

李云容，周冬梅，王丽文，赵 晨，卢玉文

0 引 言

结直肠癌是高龄患者最常见的因肠占位致机械性肠梗阻的病因之一，有报道显示7%～29%的结直肠癌患者会以急性肠梗阻就诊[1]。急性肠梗阻病因多、诊断难、病情发展快，尤其是高龄患者大多生理功能减弱，应激能力减退，若未得到及时有效治疗，常危及生命。传统解决方法以外科手术造口为主，创伤及痛苦大，同时分期手术可能增加肿瘤的扩散机会[2]，影响生存。临床上肠道支架功能越来越丰富，X线下引导肠镜置入肠道支架能在患者清醒状态下操作，在低麻醉风险的情况下迅速解除梗阻[3]，作为一项新技术具有创伤小、患者易耐受的优点。我院内镜中心2020年为1例高龄肠梗阻患者在X线引导下经内镜置入肠道支架获得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者，男，81岁，既往有高血压病史，2020年7月15日无明显诱因下出现右下腹疼痛间断性发作，偶有排气排便，于7月19日至我院急诊就诊。查体：体温36.5 ℃，脉搏82次/min，呼吸15次/min，血压172/84 mmHg；腹部CT示：结肠明显积气扩张，粪石形成，直乙交界处肠壁略增厚，肠腔狭窄，伴肠周少许渗出及小淋巴结，结肠癌不排除，初步诊断为乙状结肠占位和不全性肠梗阻，建议内镜检查。为进一步治疗，于7月21日收治入我院普通外科，患者身高174 cm，体重61 kg，体质量指数(BMI) 20.1 kg/m2，白蛋白35.2 g/L，NRS2002营养风险筛查评分3分，存在营养风险，行血气分析示，PO267.6 mmHg，氧合指数202.8 mmHg，提示呼吸功能减退，入科后停止进食并给予肠外营养、胃肠减压、抗感染、吸氧等治疗，于7月22日行X线引导下经内镜肠道支架置入术。

1.2 操作方法①肠镜经肛到达病灶远心端，观察病变性质，将带有超滑导丝的乳头切开刀沿活检孔道置入肠道，利用切开刀注入造影剂，显示病灶近心端、结肠狭窄段；②依据X线下的造影显示和肠镜位置，观察狭窄段长度及位置，确定支架长度和类型，经乳头切开刀置入斑马导丝，退出乳头切开刀；③经斑马导丝送入肠支架，在X线透视和肠镜直视下释放支架，观察梗阻通畅情况。

2 结 果

患者肠镜下示肠道直乙交界处不全性梗阻，取检并放置肠道支架进行扩张，解除梗阻，为后续治疗提供帮助。肠道支架成功置入后见大量粪便流出，有效缓解梗阻，肛门排便、排气通畅，无相关并发症发生。术后病理示：直肠(环腔生长新生物)，活检组织：高-中分化腺癌。肠道支架置入术后2 d，患者恢复经口饮食，每日加服肠内营养粉(能全素)320 g予以营养支持，术后5 d出院。出院3周后肠道情况好转再次入院行乙状结肠癌根治术，术前血气分析等相关检查提示水电解质平衡恢复，全身功能改善，NRS2002营养风险筛查评分1分,无营养风险，患者白蛋白38.8 g/L，体质量指数(BMI) 21.3 kg/m2，一般状态好，能耐受手术。8月19日行乙状结肠癌根治术，术后一般情况良好，各项生命体征平稳，于9月23日出院。

3 讨 论

3.1 术前护理

3.1.1 加强风险评估落实干预措施急性肠梗阻患者营养摄入不足，术前护士、手术医师、麻醉医师行三方核查，充分评估病情后选择手术镇静方式，清醒状态下进行手术，可避免在麻醉状态下出现误吸等不良反应[4]，辅助实施相关干预措施,预防术中突发事件的发生。①人员配置：术中配合人员分工明确，台上护士观察患者的生命体征等情况，台下护士配合手术检查，准备急救物品，另增加1名高年资麻醉医师全程监护，及时发现疾病的先兆症状，高效配合以预防术中意外的发生；②抢救设施配置：准备抢救车、气管导管等物品，一旦出现紧急情况可立即进行气管插管等抢救措施；③完善术前检查：依据影像学检查结果留置腹腔引流管，进行胃肠减压；④术前按时用药：遵医嘱术前15 min肌注山莨菪碱，哌替啶和地西泮，用以镇静、镇痛和松弛平滑肌[5]，提高患者术中配合度，高龄患者地西泮用量酌减；⑤术前预吸氧：有学者认为术前5 min给予患者鼻导管吸氧增加氧储备，能降低术中低氧血症等相关不良反应的发生率[6]。

3.1.2 调整肠道准备方案合理的肠道准备，可以减少术后肠道感染等并发症，保证肠镜定性诊断的准确性[7]。①延长缓泻时间：该患者入科后立即停止进食并给予肠外营养，加服缓泻剂乳果糖口服溶液，3次/d；②术晨清洁灌肠：高龄患者无法耐受常规1000 mL的灌肠液[8]，遵医嘱予以温盐水多次灌肠，每次温盐水量不超过100 mL，直至最后一次排出的灌肠液无粪渣或蓄积少许液体。为避免腹胀情况加重，灌肠过程中若前次灌肠液大部分未排出，及时停止灌肠。

3.1.3 个性化心理护理高龄肠梗阻患者机体功能减退，胃肠道蠕动功能基本消失，消化道内容物蓄积，易导致腹胀、便秘和疼痛等，从而产生抑郁、焦虑等负面情绪，给予个性化心理护理，可降低高龄患者对死亡的敏感性[9]。①形象化知识宣教：安排患者及家属观看肠道支架置入术操作演示视频，更生动地了解手术目的及围手术期注意事项，破除心理障碍，取得配合；②家庭支持：通过术前宣教，提高家属对肠道支架置入的认识，鼓励家属积极与患者沟通，用其家乡话引导患者真实地表达自身感受，减轻焦虑状态，营造积极乐观的就诊氛围。

3.1.4 合理营养支持利用肠外营养支持，提高患者对支架置入术的耐受力，减少术后并发症的发生率[10]。能量预测目标值依据经验估算法[104.6 kJ(25 kcal)/(kg·d)]，糖脂比为5∶5，热氮比为100∶1计算[11]，遵医嘱每日给予异甘草酸镁注射液200 mg，葡萄糖氯化钠注射液1000 mL，12种复合维生素注射剂1支，氯化钾注射液3 g，丙氨酰谷氨酰胺针20 g，转化糖注射剂500 mL等。

3.2 术中护理

3.2.1 做好辐射防护X线下引导内镜肠道支架置入术使得手术更安全、有效，但由于X线辐射能引起人体多部位损害，术中应做好医护人员及患者的辐射防护。操作过程中使用铅玻璃防护屏，医护人员穿戴防护用品，包括铅帽、铅围脖、铅衣等，患者适当穿戴防护用品对非手术区域如甲状腺、胸部等进行防护。医护人员提高技术熟练程度，放射医师尽量采用透视过程中保存图像，减少X线曝光的时间和次数。

3.2.2 加强术中监测严密观察患者的病情变化，出现异常状况，与手术医师和麻醉医师沟通，及时采取干预措施，将创伤风险降至最低。患者在多功能心电监护下进行手术，留置针建立静脉通道，术中予以钠钾镁钙葡萄糖注射液500 mL，40滴/min，鼻导管低流量(3 L/min)吸氧，维持SpO2在95%以上，配备呼吸机、抢救车和吸引器等设备。

3.2.3 掌握配合要点护士对手术配合要点的熟练度以及医护之间的默契度，可影响手术时间，进而影响手术的成功率。①顺利通过狭窄部位：护士在准备肠镜时应选择直径较细的肠镜，插镜时需仔细辨认狭窄部肠腔走向；②精确评估狭窄长度：术前影像学评价和术中造影剂显影，明确梗阻近端和远端；③选择合适支架：根据患者实际情况选择熟悉的种类和质量过硬的支架[12]，长度要长于狭窄段3～4 cm，直径要根据狭窄部位临近腔道的大小选择，避免支架对肠壁过度挤压；④正确释放支架：X线下动态透视，缓慢释放，待支架要释放结束时，再次X线透视确认位置，保证支架释放精准到位。

3.3 术后护理

3.3.1 常规护理主要措施包括：①饮食：术后常规禁食，予以静脉补液，24 h后如无严重并发症且确定梗阻解除后，有计划、有规律进食，少量多餐，循序渐进；②一般护理：指导患者卧床休息24 h，记录患者生命体征的变化，观察患者的肛门排气、排便情况，判断梗阻是否解除；③用药：遵医嘱使用抗生素2～3 d，预防感染。

3.3.2 并发症的预防和处理X线下肠道支架置入术虽然已是一项治疗肠梗阻安全有效的前沿方法，但仍存在一些潜在并发症，包括肠穿孔、再阻塞、支架移位、滑脱及肠道出血等。患者肠壁炎症水肿，支架压迫癌肿周围组织，术中肠镜的过度充气和反复牵拉、导丝反复暴力通过狭窄处、放置过程中手术器械与肠黏膜、局部肿瘤组织牵拉摩擦都会导致并发症的发生，应做好预防和护理。 ①肠穿孔：属于严重并发症，其发生率为4.5%[13]，术后要密切观察患者是否有腹痛、腹胀等穿孔的症状，一旦穿孔，需急诊手术治疗；②支架梗阻：一般发生于支架置入术后，其发生率为9%～10%[14]，肿瘤再生造成的梗阻可在支架内再放入一个支架，以暂时解除梗阻，因高纤维饮食和便秘所致的梗阻可指导患者调整饮食结构；③支架移位、滑脱：与支架选择失误或放置支架后患者的后续治疗有关，如化疗后肿瘤缩小等，应在X线下透视了解局部情况，定期复查肠镜；④出血：支架放置成功后须再次进镜观察，如出血明显，需行镜下止血，术后观察患者是否排血便、黑便等，必要时做好手术准备。

高龄肠梗阻患者采用X线下肠道支架置入进行治疗，既能迅速解除梗阻，又能在肠镜下取检，提供病理诊断结果，为制定择期手术提供充足的准备。针对围手术期间存在的风险，除做好常规护理工作之外，还应加强个性化护理，最大程度减少高龄患者的创伤和痛苦，为预后提供更好的支持。