腹腔开放创面行富含血小板血浆序贯治疗患者的护理

陶 晶，潘玉娟，吴翠丽，顾璐璐，刘宝晨

0 引 言

腹部创伤的患者由于局部组织缺血缺氧、微环境的改变，导致炎症反应加剧和延长[1]，继发感染，同时肠黏膜屏障遭破坏，肠功能减弱，大量消化液的丢失，早期肠内营养时极易发生喂养不耐受，增加了营养实施的难度[2]，对腹部创面的愈合造成不利影响。富含血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)作为富含血小板的一种浓缩物，近年来多用于整形美容、外科中[3]。其含有较多的生长因子，且具有促进细胞增殖、分化的功效，能够帮助降低伤口渗出、减少出血量以及缓解疼痛感，从而促进创面修复速度[4]。我科于2019年5月收治1例腹腔开放术后创面严重感染的患者，创面采用了富含血小板血浆序贯治疗，现报道如下。

1 病例资料

患者男，47岁，2019年5月19日因交通事故，于当地医院行急诊手术治疗，术后腹腔感染严重，于5月31日转入我院。

入院查体：患者腹部正中约30 cm的手术切口裂开，可见大量消化液样液体积聚，全腹部腹膜刺激征明显，造口旁皮肤大片红肿破皮；护理评分：APACHEⅡ评分16分，创伤严重程度ISS评分18分，营养风险Nutric评分4分；实验室检查：白细胞计数28.13×109/L、降钙素原33.7 μg/L、C反应蛋白237.2 mg/L，白蛋白27.9 g/L，血培养提示为酵母样孢子及菌丝感染，腹腔切口处分泌物培养为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、鲍曼不动杆菌、豪萨变形杆菌感染。

当日急诊行腹腔开放术、肠造口术，术中放置黎式腹腔双套管持续冲洗引流，腹腔开放创面予以负压封闭结合局部氧疗(NPWT+TOT)。术后第4天暴露肠管水肿减轻，予以早期腹腔筋膜关闭，术后第33天腹部切口新鲜肉芽组织生长良好，予以拆除切口缝线，行PRP序贯治疗。

2 结 果

术后第33天患者降钙素原降至0.22 μg/L，C反应蛋白降至16.5 mg/L，腹腔感染得到控制。对比术后第33天至第50天的创面大小，由10 cm×9 cm缩小至4 cm×3 cm，创面肉芽组织覆盖率由8%提升至66%，腹腔创面有效愈合，于术后第52天转至当地医院康复治疗。

3 讨 论

3.1 腹腔感染创面的护理患者术中分别于盆腔、肝十二指肠韧带后方、左侧结肠旁沟处各放置1根黎式腹腔双套管持续冲洗引流。针对裸露肠管，予以纤维蛋白胶喷洒于肠壁表面。为避免肠管因机械性损伤导致肠空气瘘，保持创面湿性环境，肠管由4层凡士林纱布、4层湿润碘伏纱垫逐层覆盖，切口由聚丙烯补片缝合，外层覆盖4层湿润碘伏纱垫。术后第1天创面切口处可见大量脓性分泌物，研究表明,NPWT+TOT可优化伤口微环境和弱化细菌生长繁殖能力、强化抑菌除菌作用，促进肉芽组织生长[5]。在留取创面分泌物培养后，给予清除坏死组织，实施NPWT+TOT，氧流量调节为2 L/min，负压为125 mmHg，外用等渗盐水50滴/分持续冲洗[6]。术后第4天肠管水肿减轻、色泽红润，创面切口清洁，予以早期腹腔筋膜关闭。患者因腹腔感染严重、营养状况差，腹腔筋膜关闭后创面的愈合并不理想。术后第22天，患者腹壁切口出现大量脓苔附着，引流不佳，给予碘伏纱布清除脓苔，更换双套管冲洗引流。为了促进创面愈合，术后第23天，使用牛纤维细胞生长因子喷洒创面，以改善局部的血液循环，促进肉芽组织生长。术后第30天，腹腔双套管冲洗液颜色清澈，更换为引流管，并于3 d后拔管。通过腹腔双套管持续冲洗引流、NPWT+TOT和抗生素的调整，患者降钙素原由33.7 μg/L降至0.22 μg/L,C反应蛋白由237.2 mg/L降至16.5 mg/L，腹腔感染得到了控制。

3.2 腹腔创面PRP序贯治疗的护理在腹部创面感染得到控制后，术后第33天切口处可见新鲜肉芽组织生长，拆除腹部切口缝线，给予异体同型PRP凝胶覆盖切口处,以促进创面愈合。该患者采用的为我院输血科配制的异体同型PRP凝胶，0.5%碘伏及0.9%氯化钠溶液对创面进行清理后，用20 mL无菌注射器抽取PRP凝胶，并连接套管针软管均匀注入创面，覆盖厚度以填满创面为宜，表面使用单层凡士林纱布覆盖包扎，每天1次换药。该患者PRP治疗持续1周，期间每日测量创面大小及创面肉芽组织覆盖面积，术后第33天至第50天的创面大小，由10 cm×9 cm缩小至4 cm×3 cm，创面肉芽组织覆盖率由8%提升至66%，创面愈合效果显著提升。为了防止PRP溢出创面、外层敷料移位，在实施PRP治疗期间，指导患者进行床上肢体主动功能锻炼。另外，腹部创伤患者由于感染等自身因素导致腹内压增高，活动、吸痰或咳嗽过程中也可使腹腔压力骤然增高而导致创面的牵拉，给予每4小时监测腹内压，测得腹内压波动在1～15 cmH20，腹部予以腹带包扎，指导患者咳嗽时使用双手按压腹部伤口两侧以减轻创面的张力，给予雾化吸入每日3次，以减轻咳嗽症状。

3.3 瘘口周围感染创面的护理患者空肠双腔造口和末端回肠双腔造口靠近伤口创面，回肠造口的的排泄物腐蚀性强，一旦与皮肤接触，1 h内即可引起红斑，数小时即可引发皮肤表面溃疡[7]。该患者造口周围皮肤破溃塌陷，肠液外漏易对创面造成污染和损伤。针对造口周围感染创面予以局部涂抹造口护肤粉及3M皮肤保护膜，水胶体敷料覆盖表面，吸收渗液的同时可阻挡微生物的入侵，外层再涂抹防漏膏，防止肠液外溢损伤造口周围皮肤及腹部创面。对比患者术后第1天与第50天造口周围创面大小，由4 cm×3 cm缩小至2 cm×2 cm，创面肉芽组织覆盖率由2%提升至75%。

3.4 肠内与肠外营养的护理患者严重腹腔感染，机体处于高分解代谢状态，同时伴有多个造口，每日肠液量最高达3000 mL左右，水、电解质、蛋白质大量丢失，严重影响创面的愈合效果。该患者目前小肠分为3段，近端小肠约1.3 m，中段小肠约80 cm,末端回肠约20 cm，采取了分段式肠内营养支持+消化液回输+肠外营养支持的治疗方案。收集消化液时采用精密引流袋收集回输法，给予了经远端回肠造口插管行胆汁和空肠双腔造口液回输。根据床边间接能量代谢测定结果，确定患者营养治疗目标量为1890 kcal。按照重症患者肠内营养喂养流程，术后第4天，给予短肽类的肠内营养制剂百普力30 mL/h鼻饲入，每4小时评估肠内营养耐受性评分，根据“肠内营养耐受性评估与管理”表[8]调整输注速度。患者肠内营养耐受性评分在0～2分，术后第13天将肠内营养速度调至60 mL/h入，因1周未达到60%目标量，给予了经中心静脉导管肠外营养补给。同时为了使营养素直接滋养肠黏膜，维持其细胞的结构和功能，分别于术后第7天和术后第23天经远端空肠造口插管、远端回肠造口插管给予5%葡萄糖氯化钠20 mL/h滋养性喂养。术后第19天，给予添加口入流质饮食，分次交替口入稀饭和安素粉。食物及分泌液消化后有80%～90%于4～6 h的行程中可被小肠吸收[9]，但该患者小肠总长度仅有约2.3 m，为了有足够的时间使营养物质与肠道充分接触，保证吸收效果，未再提高肠内营养输注的速度，并给予果胶鼻饲、经远端空肠造口插管入，以延缓胃的排空及小肠的过渡时间。同时给予胰酶肠溶胶囊、谷氨酰胺粉、水解蛋白口服液鼻饲，以提高患者的消化吸收功能，促进蛋白质合成。对比患者治疗前后的体质分析结果，术后第6天患者测蛋白质10.4 kg，BMI 25 kg/m2；术后第20天测蛋白质为7.3 kg，BMI 17.2 kg/m2；术后第50天测蛋白质为10.1 kg，BMI 24.2 kg/m2。营养支持可促进蛋白质的吸收并转化成提高体能的肌肉组织，为腹腔创面的愈合打下良好基础。

3.5 个体化运动方案的实施早期活动的实施可以提高患者通气功能、中心和外周血液灌注，促进肌肉新陈代谢，提高营养治疗效果。根据我科自行制定的创伤患者早期康复流程，术后第2天评估患者达到早期活动启动指征，运用切尔西(CPAx)重症物理功能评分表[10]评估患者不同时期的锻炼目标，每周评估3次，遵循渐进式原则，得分最高项为患者首要康复目标。责任护士每日早晨8点根据四级分级运动法[11]进行运动项目的筛查，过程中进行活动安全性指标的观察[12]，并且做好记录，为下一次运动计划的制定提供参考依据。术后第30天，运动方案逐渐递增至四级运动，肌力达5级，可协助床边坐位。术后第33天至第40天，由于腹腔创面PRP的使用，运动未进一步递增，均实施床上肢体功能锻炼，包括握力球、弹力带、鼓吹气球。术后第42天，过渡至下床活动。经过功能锻炼的实施，患者一秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1%)由36%提高到80%。体质分析显示，骨骼肌含量由27 kg提升至30 kg，体脂肪和节段肌肉水分也有明显下降，患者的活动能力和营养状态也有了明显改善。

4 结 语

对于腹腔开放腹壁大面积缺损的患者，控制感染、促进创面愈合是关键。本例患者护理过程中，我们对早期腹部感染创面采用负压封闭治疗结合局部氧疗、加以腹腔双套管的持续冲洗引流，使腹腔感染得到控制。后期腹部创面采用PRP序贯治疗，以促进细胞增殖、创面愈合。同时配合做好营养支持、个体化运动方案的实施，提高患者机体抵抗力，促进创面修复、生长。本文总结的腹腔创面负压封闭治疗联合PRP序贯治疗护理方法，对于两者腹部创面治疗效果有待进一步研究。