重型新型冠状病毒肺炎合并急性溶血性贫血1例并文献复习

莫胜林，孔晋亮，黄云，覃锦玉，陈涛，班春梅，胡家光 ，包崇喜，蒋忠胜 △

1 柳州市人民医院感染性疾病科二病区，广西柳州545006；2 广西医科大学一附院呼吸与危重症医学科；3 广西科技大学附属卫生学校；4 柳州市人民医院血液科

湖北省武汉市新型冠状病毒肺炎（NCP）于2019年12月底发生，随后全国及其他地区不明原因肺炎病例相继报道［1］。国内曾有甲型H1N1 流感病毒导致溶血的病例报道［2］，但未见新型冠状病毒（SARSCoV-2）导致的溶血相关报道，本病例报道重型NCP合并急性溶血性贫血1例，并结合文献进行分析，以提高临床对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者男，49 岁。主诉：发热1 d，于2020 年 1 月 21 日 22：09 入院。患者于入院前 1 d 开始出现发热，38.3 ℃，时有干咳，无痰，无气促、乏力，尿色浅；1 月21 日下午来我院发热门诊就诊，查血常规：WBC：4.96×109/L，Hb：105 g/L，LYM：0.8×109/L，胸部CT 检查提示两肺多发实变及间质病变，拟“NCP 疑似病例”收住院。既往有β 地中海贫血病史，不定期监测血常规，Hb在105～115 g/L。

1.2 流行病学史 患者为柳州籍，长期居住于武汉，近10 多年在武汉市汉阳区从事食品销售工作，发病前7 d曾在武汉市汉阳区展销年货，2020年1月19日上午从武汉乘坐动车（车次G431）回柳州，否认到过武汉华南海鲜市场。否认发病前14 d内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；否认发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；否认发病前2周内所在家庭、办公室等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。入院诊断为①新型冠状病毒肺炎（确诊病例，普通型）；②β 地中海贫血（βM/βN）。本研究获得医院伦理委员会批准（伦审第2020-3-29号），患者知情并签署同意书。

1.3 入院查体 体温 36.7 ℃，心率（P）88 次/分，呼吸（R）18 次/分，血压（BP）122/62 mmHg。神清。急性病容，全身皮肤及巩膜无黄染，轻度贫血貌。心界不大，心律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

1.4 辅助检查 咽拭子SARS-CoV-2 核酸检测：阳性。入院后动态复查血常规变化见表1，动态复查肝肾功能主要指标见表2，血红蛋白分析：HbA2 4.20%；HbF 1.40%；毛细管血红蛋白电泳HbA2 偏高；异丙醇试验阴性；红细胞形态大小不等。超敏C反应蛋白（CRP）：52.13 mg/L，降钙素原（PCT）0.036 ng/mL。支原体抗体检查阴性。大便隐血试验阴性。

表2 入院后不同时间点肝功能、肾功能结果

1.5 诊治经过 患者入院后予口服阿比多尔（0.2 g，3 次/天）及洛匹那韦/利托那韦（500 mg，2次/天）、雾化重组人干扰素 α-2b（500 万 IU，2 次/天）抗病毒治疗；还原型谷胱甘肽护肝治疗。患者仍反复发热，体温高峰达39.6 ℃，1 月23 日开始解黄色尿液，后颜色逐渐加深，于1 月24 日开始出现乏力、气促，R 28 次/分，指脉氧饱和度88%（吸氧浓度40%），复查 Hb 68 g/L，血气分析：pH 7.409，PaO279.0 mmHg，PaCO233.7 mmHg，BE- 3.4 mmoL/L，HCO3-20.8 mmoL/L，SaO290.2%。血清结合珠蛋白测定0.20 g/L，血浆游离血红蛋白测定60.0 mg/L，糖溶、酸溶、热溶试验阴性。G-6-PD 正常。尿游离胆红素阳性，尿胆原23 µg/L。外周血涂片可见破碎和畸形红细胞。查胸部CT 提示两肺多发实变及间质病变（较前进展），修正诊断：NCP 重型。1 月24 日转入感染性疾病科ICU 病房治疗，予加温湿化高流量鼻导管氧疗（HFNC）（氧浓度50%～60%，流速40～45 L/min），静滴甲泼尼龙琥珀酸钠［1 mg/（kg·d），5 d］、免疫球蛋白［0.2 g/（kg·d），5 d］，碳酸氢钠碱化尿液，1 月26 日患者体温降至正常，R 20 次/分，指脉氧饱和度在96%以上，尿色逐渐变浅。1 月28 日复查胸部CT 病灶有所吸收、减少。

2 结果

胸部平扫（64 排）：1月22日：双肺可见不规则斑片状、条片状密度增高影，病灶大部分分布在肺外带、外基底段病灶实变明显，其内可见支气管充气征，两下肺可见条索网格样实变。1月24日复查显示两肺多发实变及间质病变较前进展；1月28日复查显示肺内病灶较前有所吸收、减少；2月5日复查提示肺内病灶较前明显吸收、减少。分别于1月30日及2月1日复查2次SARS-CoV-2核酸检测均为阴性。Hb逐步恢复至93 g/L（如表1）。2020年2月5日经广西壮族自治区卫健委批准予以办理出院。

表1 入院后不同时间点血常规检查结果

3 讨论

SARS-CoV-2 为直径 80～120 nm 的正链单股RNA 病毒，主要通过其表面的S 蛋白识别靶细胞上的相应受体而进入细胞，导致机体感染［3］。传染源主要是无症状感染者和NCP 患者，主要经呼吸道飞沫传播和接触传播，人群对SARS-CoV-2 普遍易感［4］。

目前流行病学显示，SARS-CoV-2导致的肺炎潜伏期较短，多为3～7 d，最长14 d。临床表现上，NCP 患者以发热和（或）呼吸道症状为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状［5］，轻型患者仅表现为低热，轻微乏力，无肺炎表现，多数患者预后良好；重型病例多在1 周后出现低氧血症或呼吸困难，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、出现难以纠正的内环境紊乱、代谢性酸中毒、出凝血功能障碍，甚至脓毒性休克［6］。发病早期白细胞总数正常或降低或淋巴细胞计数减少［7］，多数患者CRP 升高，但PCT 正常。影像学表现为早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进展期病灶增多、范围扩大，逐渐累及多个肺叶，部分病灶实变，磨玻璃影与实变影共存；重型患者双肺可呈“白肺”表现，可见支气管充气征及血管穿行，甚至肺实变，少数可见胸腔积液［8］。

本病例有如下特点：①有长期武汉居住史，有明确的感染疫区的居住史，返柳后发病，咽拭子SARSCoV-2 核酸检测阳性，为输入性病例；②治疗过程中出现高热、气促，血气分析提示低氧血症，影像学提示肺部病灶迅速进展；③有β地中海贫血基础病，平时监测Hb在110 g/L左右，为轻型，本次发病后出现黄疸、解浓茶样尿，Hb在4 d内下降37 g/L；④临床无消化道出血、血尿等其他原因导致失血性贫血依据。实验室检查提示直接、间接Coombs试验阴性，热、酸及蔗糖溶血试验阴性，自身免疫学检查均阴性，不支持免疫性溶血；G-6-PD正常，不支持红细胞酶缺陷导致溶血；综合上述特点，诊断为①NCP（确诊病例，重型）；②β地中海贫血（βM/βN）并急性溶血性贫血。

目前，NCP主要治疗原则是在一般对症支持治疗基础上，积极抗病毒、抗菌、监测病情（实验室指标、影像学指标）等综合治疗。重型、危重型NCP的治疗应在对症治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持（包括呼吸、循环支持、肾脏替代治疗等）。本例患者入院后予阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦、重组人干扰素α-2b三联药物抗病毒治疗，未能阻断疾病进展至重型病例，予激素、免疫球蛋白及HFNC治疗，患者气促症状改善，氧合指数上升，未行气管插管、机械通气治疗。

β 地中海贫血是β 珠蛋白基因缺陷导致β 珠蛋白链合成受抑，导致构成血红蛋白的β 链珠蛋白的合成比例失衡，红细胞寿命缩短的一种贫血。临床上，轻型患者血常规呈小细胞性贫血的特点，而无明显症状［9］。但当机体被感染后，因某些细菌、病毒或病原体（如产气荚膜杆菌、肺炎支原体、H1N1 流感病毒、HIV 及EB 病毒等）可分泌的部分溶血素或直接作用于红细胞而诱发急性溶血，出现发热、黄疸、茶色尿、贫血等症状［10］。临床上，针对急性溶血的治疗，常使用糖皮质激素、免疫球蛋白治疗，起始量为泼尼松1 mg/（kg·d），根据溶血程度调整剂量；应用0.2 g/（kg·d）免疫球蛋白提高机体被动免疫；若溶血严重时，可予连续血浆置换尽快改善临床症状；但血浆置换仅对致病因子的单向清除，并不能阻止致病因子的继续生成［11］。本例患者出现急性溶血后予激素、免疫球蛋白治疗；其溶血症状得到改善，血红蛋白水平逐步上升。

本例NCP 患者发病后第4 天进展至重型病例，稍早于文献报道［12］的 1 周时间；考虑 SARS-CoV-2 感染后引起机体较强的免疫应激反应，导致其肺部病灶迅速增多，并诱发急性溶血反应；按重型NCP 治疗原则，经及时予激素、免疫球蛋白、HFNC 等综合治疗，低氧血症好转，治疗过程中未出现呼吸衰竭；同时，溶血得到有效控制，避免溶血和再生障碍性贫血危象，避免周围循环衰竭和急性肾衰竭的发生。

根据现有研究及临床应用表明，免疫球蛋白能提升机体被动免疫，激素能减轻高热症状，抑制体内过度的炎症反应，防止进一步弥散性肺损伤，减轻低氧血症，减少ARDS 和多脏器功能衰竭的发生［13］。本例患者的疾病转归中，糖皮质激素起到阻断肺部病灶进展及控制溶血作用，治疗贡献较大。但目前使用激素治疗仍存在争议，有研究者提出糖皮质激素可能会抑制免疫应答，延缓对病原体的清除，且存在不良反应，因而不推荐常规使用［14］。目前，新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）［15］指出，对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，推荐剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d）。赵建平等［16］研究认为，对同时满足以下条件者可予糖皮质激素治疗：①确诊的新型冠状病毒感染的成年（年龄≥18 岁）患者；②出现发热、咳嗽或其他相关感染症状的10 d 内，影像学证实为肺炎且快速进展；③静息未吸氧状态下，出现呼吸急促（呼吸频率≥30 次/min）或血氧饱和度（SpO2）≤93%或氧合指数≤300 mmHg。本例患者符合使用激素治疗的条件，短期使用小剂量糖皮质激素，未出现继发感染及激素相关不良反应，患者治愈成功。

综上所述，重型NCP 合并急性溶血性贫血，肺部炎症病灶迅速进展，经应用抗病毒、糖皮质激素、免疫球蛋白及高流量氧疗等综合治疗后，可使低氧血症得到改善，肺部病灶吸收、消退，血红蛋白水平可逐步回升，疗效较好。