糖尿病视网膜病变合并白内障患者白内障术后瞳孔改变及影响因素分析

陈妍鹏，仝真真，赵亭亭，吕红娟，李毅

河北北方学院附属第一医院眼科，河北张家口075000

糖尿病视网膜病变（DR）和白内障是糖尿病患者常见的眼部并发症［1］。眼底病诊治的前提是透明的屈光间质和理想的瞳孔直径。在DR 合并白内障时，多数学者建议尽早手术，然而在临床中发现，部分DR 患者在术前尚可达到较理想的瞳孔直径，而在白内障术后却出现散瞳困难［2］。由于视野受限，影响术后对DR 患者眼底疾病的观察和诊治，因此术后散瞳困难是临床亟需解决的重要课题。目前术后散瞳的影响因素研究报道不多。我们探讨了白内障手术的DR 患者术后瞳孔变化及其影响因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 1 月—2019 年 6 月在我院行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入手术治疗的DR 合并白内障患者100 例（100 眼），男54 例（54 眼）、女46 例（46 眼），年龄40～75（57.63 ± 6.20）岁。入组标准：①符合中华医学会眼科学会眼底病学组制定的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》［3］中DR的诊断标准；②选取右眼；③符合白内障超声乳化摘除联人工晶体植入术指征；④具有正常的认知功能，了解参加此次研究的利弊，并愿意配合各项检查，签署知情同意书；⑤术前经充分散瞳，瞳孔直径均＞6 mm；⑥糖尿病患者均采用口服降糖药及皮下注射胰岛素等方法将血糖控制在8.0 mmol/L 以下。排除标准：①屈光不正；②有行眼部药物及影响瞳孔功能的全身药物治疗史；③Ⅳ期DR；④有影响瞳孔的其他系统疾病，如强直性瞳孔者、Horner 综合征、Axenfeld-Rieger 综合征；⑤合并其他影响瞳孔散大的因素，如青光眼、眼科手术史、眼外伤、虹膜红变、瞳孔黏连、视神经萎缩、激光治疗、抗血管内皮生长因子治疗、葡萄膜炎等；⑥临床资料收集不完整者。本研究经本院伦理委员会批准同意（批准文号K2021060），纳入者或其家属知情同意并签署知情同意书。详细记录患者病史、糖尿病病程，将患者按照糖尿病病程分为0～5 年组27例，＞5～10 年组26 例，＞10～15 年组21 例，＞15 年组为26 例；根据眼底荧光造影检查结果和《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》［3］的分期标准将患者分为非增殖期DR 组 42 例，增殖期 DR 组 58 例。按照糖化血红蛋白（HbA1c）控制水平［4］分为≤8.4%组31例，＞8.4%～13.4%组44例，＞13.4%组25例。

1.2 治疗及观察方法 患者均行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术，手术均由同一位经验丰富的白内障手术医生完成，且散瞳操作和瞳孔测量均由同一位经过培训的护士完成。患者均于术后1周采用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 分钟1 次，连续3～5 次，直至患者瞳孔对光反射消失。散瞳时间从第1 次给药时间开始计时，至瞳孔对光反射消失结束。由护士在相同时间点和照明条件充足的检查室内在患者瞳孔对光反射消失后用直尺测量瞳孔直径大小并记录。测量3次，取其平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料符合正态分布以表示，两组间比较采用t检验，多组数据比较采用F检验。计数资料比较采用χ2检验。相关分析应用Pearson分析。回归分析应用多元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同患者术后散瞳时间及瞳孔直径比较 不同糖尿病病程、DR 严重程度患者散瞳时间、术后瞳孔直径比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。术后糖尿病病程＞15 年的DR 患者散瞳时间长于其他病程患者（P均＜0.05），而术后瞳孔直径小于其他病程患者（P均＜0.05）。增殖期DR 患者术后散瞳时间长于非增殖期患者（P＜0.05），而术后散瞳瞳孔直径小非增殖期患者（P＜0.05）。不同年龄、性别、HbA1c水平患者术后散瞳时间、术后瞳孔直径比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 不同患者术后散瞳时间及瞳孔直径比较（）

表1 不同患者术后散瞳时间及瞳孔直径比较（）

参数年龄（岁）≥60＜60性别n 术后散瞳时间（min）F/t 4.692 P 术后瞳孔直径（mm）P 0.112 F/t 2.5130.157 44 56 26.37± 9.98 27.23±10.14 5.48±0.99 5.52±1.59 3.5920.2042.0230.188男 女54 46 26.94± 8.62 25.88± 9.52 5.58±1.22 5.46±1.07糖尿病病程（年）0～5＞5～10＞10～15＞15 DR严重程度非增殖期增殖期HbA1c水平（%）≤8.4＞8.4～13.4＞13.4 2.3710.0205.4020.000 27 26 21 26 21.64± 7.84 25.37±10.95 28.63±11.31 29.92±11.52 5.89±1.36 5.62±1.27 4.97±1.19 4.52±1.05 6.0310.0004.0760.000 42 58 17.26± 7.63 29.54±11.48 5.82±1.86 4.25±1.93 0.1340.8750.1320.876 31 44 25 25.42± 5.82 25.92± 5.85 26.21± 5.91 5.12±1.84 5.25±1.82 5.37±1.78

2.2 糖尿病病程、视网膜病变程度和HbA1c 水平与术后散瞳时间、术后瞳孔直径的相关性分析 经Pearson 相关分析，术后散瞳时间与糖尿病病程、DR严重程度呈正相关（r分别为0.395、0.312，P分别为0.008、0.010），与 HbA1c 水平无关（r=0.006，P=0.070）。术后散瞳直径与糖尿病病程、DR严重程度呈负相关（r分别为-0.404、-0.386，P分 别 为0.001、0.021），与 HbA1c 水平不相关（r=-0.111，P=0.194）。

2.3 术后散瞳时间、术后瞳孔直径的多元Logistic回归分析 分别以术后散瞳时间、术后瞳孔直径为因变量，将上述有统计学差异的因素纳入回归方程（DR 严重程度：1=增殖期DR，0=非增殖期DR；糖尿病病程：1=≥10 年，0=＜10 年）。结果显示，糖尿病病程、DR 严重程度均是影响术后散瞳时间、术后瞳孔直径的独立危险因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 影响患者术后散瞳时间及瞳孔直径的多元Logistic回归分析

3 讨论

近年来，白内障术中DR 患者瞳孔的改变及影响已有较多研究。如SUWAN-APICHON 等［5］研究发现，术前局部应用10%的去氧肾上腺素能在术中维持理想的瞳孔直径；DEEKS［6］研究表明，在 2 型糖尿病患者白内障手术中注射1%利多卡因能达到足够瞳孔大小。我国糖尿病患者近年急剧增多，DR患者白内障的患病率逐年升高［7］。多数学者认为，白内障术后 3～6 个月 DR 进展明显，增殖期 DR 患者需要在术后2 周到1 个月尽快行光凝治疗来延缓和控制DR 进展［8］。但临床发现部分 DR 患者术后散瞳瞳孔直径达不到术前的理想状态［9］，较小的瞳孔会缩小眼底的可观察范围，造成白内障术后DR 治疗难度增加。因此，术后瞳孔的改变逐渐受到关注。

TOTSUKA 等［10］认为，术后瞳孔缩小与 DR 患者术后的前房炎症反应有关。原因可能为糖尿病患者血—房水屏障破坏，而白内障手术过程进一步加重了这一症状［11-12］。糖尿病患者前房炎症反应中房水闪辉明显增加，并且增殖期DR 患者的房水闪辉程度高于非增殖期DR 患者［13］，说明前房炎症反应随着DR 的严重程度而加重。本研究中，增殖期DR组术后散瞳时间长于非增殖期DR 组，术后散瞳瞳孔直径小于非增殖期DR 组，术后散瞳瞳孔直径大小与DR 严重程度呈负相关，说明术后瞳孔缩小也会随着DR 的严重程度加重。虹膜富含血管组织，与 DR 有相同的病理基础。JAIN 等［14］研究发现，瞳孔异常先于DR 发生，且随着DR 的发展而加重，与本研究结论一致。此外，长时间的手术容易损坏人眼的生理屏障，刺激炎性细胞因子释放，同时眼压的波动可能导致眼灌注的改变，加重人眼前后段生理屏障的破坏，导致前房炎症反应及瞳孔粘连、虹膜红变等并发症的发生，使瞳孔不易散开。

LEI 等［15］报道，DR 患者散瞳效果与糖尿病病程有关，长期糖尿病患者小瞳孔患病率更高。本研究发现，糖尿病病程＞15 年的DR 患者散瞳时间长于其他病程患者；而术后散瞳瞳孔直径小于其他病程患者，与LEI 等［15］研究结论相近。瞳孔直径的变化受交感神经与和副交感神经支配。交感神经兴奋，瞳孔散大；副交感神经兴奋，瞳孔缩小。复方托吡卡胺眼药水主要由0.5%托吡卡胺与0.5%盐酸去氧肾上腺素组成，通过阻断副交感神经，达到散瞳和调节麻痹的作用。黄春梅等［16］研究表明，随着糖尿病病程的延长，血糖持续升高，在高糖环境中形成糖基化终产物AGEs，AGEs 可导致糖尿病患者的虹膜组织弹性降低，散瞳困难。同时白内障手术过程中的超声能量和手术操作可能进一步损害了虹膜的末梢神经，造成术后散瞳困难［17］。

HbA1c 不仅与DR 有关，与白内障亦直接相关［18-19］。陆琼等［20］研究发现，高HbA1c水平的糖尿病白内障患者术后并发症多，易引起角膜红肿、黄斑水肿、前房反应等。而本研究中HbA1c水平对DR患者行白内障术后散瞳时间和散瞳瞳孔直径影响不大，分析原因可能与样本数量少，随访时间短有关，有待进一步研究证实。

综上所述，白内障术后DR 患者瞳孔变小，其主要影响因素有糖尿病病程及DR 严重程度。因此要不断加强白内障和眼底医生之间的合作，重视白内障术后DR患者的瞳孔管理，尤其对于糖尿病病程较长、增殖期DR患者，不仅要注意术前血糖达标、术中轻柔操作、眼局部及全身的激素应用，更应特别关注术后瞳孔的改变，以免贻误患者的后续治疗。