瑞芬太尼复合依托咪酯和丙泊酚闭环靶诱导用于合并高血压的全麻气管插管患者效果观察

冯燕春，黄格，阮浩神，曾春陆，唐海萍

广西医科大学附属民族医院麻醉科，南宁530001

闭环靶控输注借助计算机技术和可靠药理学作用测定，通过实时药物浓度监测和术中生理学与药理学监测反馈系统，自动达到和维持预设的靶目标。给予机体最佳剂量，实现个体用药的安全有效，比开环靶控输注（TCI）更精确和智能，但尚无指标能对整体麻醉状态进行定量分析［1］。临床满意的整体麻醉状态包括镇静、镇痛、肌松满意，控制应激反应和保持血流动力学稳定。麻醉深度指数（CSI）可监测镇静水平，降低术中知晓发生率。肌肉松弛度可被精确监测。但疼痛应激指标较多，有体动反应、心血管反应、内分泌反应、心率变异性、末梢灌注指数等。目前，尚缺乏完全理想的疼痛应激监测手段来衡量镇痛水平。2019 年 3 月—2020 年 6 月，本研究拟通过血流动力学和伤害性刺激监测指标，综合评价瑞芬太尼复合依托咪酯和丙泊酚闭环靶控麻醉诱导用于合并高血压的全麻气管插管患者的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期行腔镜手术的全麻气管插管患者60例，男33例、女27例，年龄48～65岁，体质量40～84 kg，身高149～178 cm，ASA分级Ⅱ级；输尿管结石22例，胆囊结石5例，腹股沟疝11例，甲状腺肿物9例，子宫或卵巢病变13例。按有无高血压病史将患者分为高血压观察组（G组）和无高血压对照组（W组），每组30例。高血压患者术前均严格调控血压，病房基础血压≤160/100 mmHg，排除糖尿病、神经系统疾病、心律失常、困难插管和药物成瘾史等患者。两组年龄、性别、体质量、身高、ASA分级等均无统计学差异（P均＞0.05）。本研究获本院医学伦理委员会批准通过。患者均签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入室后行血气分析，监测生命体征及麻醉深度指数（CSI），面罩吸氧4 L/min。所有患者麻醉诱导前输注林格液10 mL/kg。连接麻醉深度闭环控制注射系统（广西威利方舟科技有限公司，型号CONCERT-CLE）。A 通道设定丙泊酚闭环血浆靶控输注1.5 µg/mL，设定CSI 起始目标40～50，B 通道启动瑞芬太尼效应室靶控2 ng/mL，达效应室浓度后，快速静注依托咪酯0.15 mg/kg ，予林格液间隔后启动A 通道丙泊酚血浆靶控输注。两组均待患者呼之不应和睫毛反射消失，确认CSI在60 以下后，推注维库溴铵0.1 mg/kg。待患者呼吸停止后即行人工辅助呼吸。气管插管前2 min 调整B 通道瑞芬太尼靶浓度5 ng/mL。两组均于维库溴铵推注3 min 后气管插管。插管由同一麻醉医生一次完成，插管时间＜30 s。插管完成后将瑞芬太尼靶浓度调至2 ng/mL。整个诱导过程根据血压、心率（HR）等情况做出相应处理。如收缩压（SBP）＜90 mmHg，则静注去氧肾上腺素 40 µg，如 SBP＞190 mmHg，则静注硝酸甘油0.25 mg，如出现 HR ＜50 次/分则静注阿托品0.25 mg。呼吸抑制时及时人工辅助呼吸。手术开始前5 min 加大丙泊酚和瑞芬太尼剂量，丙泊酚设定3 µg/mL，瑞芬太尼设定5 ng/mL，麻醉后1 h 再次行血气分析检测。

1.3 观察指标 连续监测基础生命体征及诱导过程一般情况、不良反应（肌阵挛、注射疼痛、呛咳等）。分别记录两组入室后基础（T0）、意识消失时（T1）、气管插管时（T2）、气管插管后1 min（T3）、气管插管后5 min（T4）的SBP、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、HR、血氧饱和度（SpO2）；采用血气分析仪测量两组术前和麻醉后1 h的血糖（Glu）、乳酸（Lac）。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 软件。计量资料符合正态分布以表示，结果比较采用重复测量数据的方差分析或t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉诱导及插管过程中不良反应、血压、HR 和SpO2变化 两组患者入睡快、无注射疼痛、肌阵挛少、呼吸抑制轻。两组诱导过程的SBP、DBP、MAP 比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。全程无低心率及呛咳需处理。两组诱导过程的HR 和SpO2比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组麻醉诱导及插管过程中血压、HR和SpO2变化比较（）

表1 两组麻醉诱导及插管过程中血压、HR和SpO2变化比较（）

注：与G组相比，▲P＜0.05；与组内T0相比，*P＜0.05；与组内T2相比，＃P＜0.05。

组别G组T0 T1 T2 T3 T4 W组T0 T1 T2 T3 T4 n SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）30 156.77±14.04 136.00±20.32*111.47±24.25*137.27±25.28*＃114.93±23.61*78.03± 9.46 69.53±10.11*56.43±10.67*71.40±14.36*＃61.00±11.60*＃104.28± 8.87 91.69±11.33*74.78±14.40*93.36±16.88*＃78.98±14.67*＃78.50± 7.81 73.13± 8.63*67.03± 9.94*79.17±10.52＃67.17± 8.15*97.20±1.27 99.60±0.50*98.60±0.89*98.30±1.06*＃100.00±0.00*＃30 97.20±1.40 99.60±0.50*98.40±0.93*98.23±0.90*＃100.00±0.00*＃125.63±15.37▲118.90±17.56▲*99.53±18.09▲*122.20±25.72▲＃101.80±21.01▲*67.90±11.41▲66.43±13.41▲55.07± 12.10▲*68.90± 15.33▲＃57.47± 12.37▲*87.14±11.65▲83.92±13.49▲69.89± 13.47▲*86.67± 17.67▲＃72.24± 14.48▲*77.10± 9.90 76.63±12.10 70.43±10.97*83.27±10.54*＃74.17±13.33＃

2.2 两组Glu 和Lac 比较 两组诱导后Glu 和Lac比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。诱导前后Glu 组内比较差异无统计学意义（P＞0.05），诱导前后Lac比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组诱导前后Glu、Lac变化比较（mmol/L，）

表2 两组诱导前后Glu、Lac变化比较（mmol/L，）

注：与同组诱导前相比，*P＜0.05。

组别 n G组 30诱导前诱导后W组 30诱导前诱导后Glu Lac 5.71±0.69 5.69±0.76 1.28±0.53 1.00±0.48*1.27±0.64 0.94±0.42*5.74±0.65 5.59±0.68

3 讨论

气管插管在伤害性刺激引起的反应中，应激反应水平相对较高（插管＞开腹＞切皮）［2］。对高血压患者而言，应激反应引起的心血管反应更强烈，有潜在的心脑血管意外风险。如何合理用药抑制应激反应，保持血流动力学平稳是保证麻醉安全的关键。目前临床上有多种抑制气管插管心血管反应的措施，包括应用咽喉气管表面麻醉、肾上腺素能阻断剂、血管扩张剂、胆碱受体阻滞剂、阿片类药物等。但临床实践证明，以阿片类药物抑制气管插管应激反应的效果最确切［3］。瑞芬太尼是最适合TCI 的阿片类镇痛药，能在伤害刺激前2 min 迅速提高靶浓度，无刺激后又能很快地调低靶浓度，特别适合气管插管短期阿片类用药需求，减少药物对循环功能的抑制。相对于舒芬太尼，瑞芬太尼更能稳定血流动力学，对交感神经活性的抑制作用比其他阿片类药物更有效，并被证实具有卓越的抗氧化性能，抑制炎症因子的产生，减轻组织和器官再灌注损伤的作用［4］。诸多研究［5-7］应用5 ng/mL 瑞芬太尼行靶控输注诱导取得了较好效果，但仅限于单纯全麻应用，而本研究采用优化复合瑞芬太尼和依托咪酯、丙泊酚闭环靶控的方式用药，相当于三药协同后的新药应用，效果应更好［8］。

在血流动力学方面，诱导过程中引起血压降低的主要是镇静药，抑制插管引起血压升高的主要是镇痛药［9］。本研究采用闭环靶控诱导，先行瑞芬太尼靶控输注再复合应用依托咪酯和丙泊酚，诱导期间的CSI 在40～60 波动，提示三药复合镇静效果满意。依托咪酯对心血管影响作用轻微，但有肌阵挛缺点。丙泊酚麻醉效能强，但易造成血压降低。现丙泊酚采用闭环靶控输注，尽可能减小靶浓度。复合应用后的依托咪酯和丙泊酚通过减少各自用药量减少不良反应，各自用药量均大幅度降低，对循环影响最小［8］。本研究证实，所有患者呼吸循环抑制轻、入睡快、肌阵挛少，其中W 组最低MAP T2 较T0下降约20%，G 组最低MAP T2 较T0 下降约28%，但仍在耐受范围［7］。两组间MAP 比较有统计学差异，证实两组对镇静药，特别是对丙泊酚反应的不同，高血压患者血管弹性差，对血管调节能力减退，更易造成血压降低［10］。而插管后 G 组 T3 的 MAP 较 T2 上升约 25%，W 组 T3 的 MAP 较 T2 上升约 24%，两组 T3的HR较T2上升均为18%。两组插管后反应基本一致，提示5 ng/mL 瑞芬太尼是抑制气管插管应激反应的适合剂量，与相关研究一致［5-7］。由于患者入睡快，呼吸抑制时间短，并予预吸氧增加氧储备和及时辅助呼吸，使患者免受缺氧的时间延长［11］，因此麻醉诱导气管插管过程无低氧血症发生。

在伤害性刺激监测方面，Glu 变化是应激反应的早期表现，Lac 是反映组织缺氧、微循环灌注敏感可靠的指标。测定Glu 和Lac 可反映机体伤害性刺激水平，亦是临床麻醉中能随手可做的血气分析项目，能更好地反映实时的镇痛应激状态。丙泊酚有交感神经抑制作用［12］，依托咪酯对肾上腺皮质内甾体的合成有抑制作用［13］，两药复合麻醉后患者总体的应激反应能力下降。再复合适合剂量的瑞芬太尼，能更有效地抑制伤害性刺激对机体的损害。因此，两组伤害性刺激反应被良好控制，插管后Glu、Lac 均未升高。而由于诱导前积极补液和诱导过程氧合充分，诱导后的Lac 明显改善。证明三药协同能有效地抑制气管插管引起的应激反应。

综上所述，5 ng/mL 瑞芬太尼复合依托咪酯和丙泊酚闭环靶诱导用于高血压患者，能有效抑制气管插管引起的应激反应，用药量少，呼吸抑制轻，血流动力学相对稳定。