老年2型糖尿病病人并视网膜病变情况及其危险因素分析

王 娟

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病(T2DM)最严重并发症之一，相关研究显示，我国住院2型糖尿病病人DR发病率高达40%～50%[1-2]，其中在青少年中约86%失明病人，成年人中30%以上失明人群由DR导致[3-4]。2型糖尿病多发于老年人群，发病机制尚不清楚[5]。但研究结果显示，维持血糖稳定及视网膜光凝手术均可有效控制DR发展，由于糖尿病并发DR是一个漫长、可防过程，明确其相关危险因素对于早期防治有重大意义[6-7]。临床上对DR相关危险因素研究利于实施相应干预措施，预防调控DR，降低老年致盲率，成为当前医护人员研究重点。因此，本研究主要探讨老年2型糖尿病病人并视网膜病变情况及其危险因素，以期为临床提供理论支持。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年2月—2019年12月我院内分泌科就诊的200例老年2型糖尿病病人为研究对象，按照是否发生视网膜病变将其分为DR组(n=89例)和非DR组(n=111例)。纳入标准：①符合世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会制定有关2型糖尿病诊断标准[8]且在我院经科室确诊；②年龄60～89岁；③认知清晰、具备基本沟通交流能力；④积极配合疗护工作；⑤病人和家属自愿参与本次调查。排除标准：①年龄≥90岁；②哺乳或妊娠期妇女；③合并严重原发性疾病、除视网膜病变的其他眼底疾病[9]；④资料不齐全者；⑤各种原因中途退出研究。DR组：男50例，女39例；年龄61～87 (77.69±4.21) 岁；病程0.5～15.0(7.58±2.34)年。非DR组：男68例，女43例；年龄62～87(72.96±3.93))岁；病程0.5～16.0(4.33±1.70)年。

1.2 调查方法及观察指标 ①收集老年病人基本资料：性别、年龄、吸烟饮酒史、2型糖尿病病程。②采用欧姆龙HEM7012电子血压计测定病人血压。③实验室检查[10]：采取罗氏COBAS全自动生化分析仪检测病人糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)等指标。④自我管理水平评估标准：采取王景璇等编制的自我管理水平量表[11]，该量表主要包括饮食管理、运动管理、药物管理、血糖监测、足部护理、高低血糖处理6个维度，共26个条目，条目采取Likert 5级计分，总分26～130分，评分越高表明自我管理水平越好，将结果分为高、中、低3个水平，其中>80%为高水平或良好，40%～80%为中水平或一般，<40%为低水平或差。⑤其他信息：血糖监测依从性、合并高尿酸血症、眼底检查频率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行处理分析。定量资料采取均数±标准差描述，定性资料采用例 (%) 表示，组间比较采取t检验和χ2检验，应用Logistic回归分析法进行DR危险因素多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DR发生情况 本次调查200例老年2型糖尿病病人并发DR病人89例，占44.50%，未合并DR病人为111例，占45.50%。

2.2 临床资料 DR组病人的性别、年龄与非DR组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人在吸烟饮酒史、2型糖尿病病程、高血压、糖化血红蛋白、自我管理水平、空腹血糖、血糖监测依从性、合并高尿酸血症、眼底检查频率方面比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 影响老年2型糖尿病病人并发DR的单因素分析

2.3 影响2型糖尿病病人并发DR的多因素分析 以上述单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的因素为自变量，以糖尿病并视网膜病变为因变量，经Logistic回归分析筛选结果显示，高血压(OR=10.735)、2型糖尿病病程(OR=2.340)、自我管理水平(OR=0.304)、合并高尿酸血症(OR=1.208)、眼底检查频率(OR=4.106)是影响2型糖尿病病人并发DR的独立因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响2型糖尿病病人并发DR的Logistic回归分析

3 讨论

2型糖尿病临床特点为长病程、多并发症、高致残率，其发生机制可能与自身免疫、遗传及环境因素相关[12]。DR是糖尿病常见严重并发症，国外研究指出，糖尿病病人DR患病率在20.5%～46.9%[13]，这与本研究DR患病率44.50%相似，老年2型糖尿病病人由于各器官组织功能衰弱、并发症认知不足，误诊漏诊情况较多，心脑血管病变等慢性并发症多，加重DR发生风险[14]。本研究Logistic回归分析结果显示，老年2型糖尿病病人并视网膜病变独立危险因素包括高血压(OR=10.735)、2型糖尿病病程(OR=2.340)、自我管理水平(OR=0.304)、合并高尿酸血症(OR=1.208)、眼底检查频率(OR=4.106)(P<0.05)。

本调查结果显示，高血压是老年2型糖尿病病人并视网膜病变的独立危险因素，这与徐智高[15]调查发现高血压、高胆固醇、肾功能异常等因素可能与DR病变关联相符。分析原因：长期高血压会引发胰岛素抵抗，细胞的过氧化、损伤血管壁、形成微血栓，最终损害视网膜屏障，进而发生视网膜病变[16]。另外，合并高血压病程持续时间越长，视网膜组织结构病理性变异可能性更高，动脉血管组织硬化风险加重，视网膜病变发生率增加。因此，考虑高血压、血糖水平的升高损害视网膜微血管自动调节功能，医护人员应积极展开多学科协作，针对高血压、高血脂等慢性病老年病人加强筛查，强调老年2型糖尿病定期实施眼部检查，对合并高血压病人予以运动、营养指导，制定量身疗护方案。

本次调查结果显示，糖尿病病程越长，老年2型糖尿病病人并视网膜病变危险性越大。有国外研究数据显示，糖尿病病程≥10年老年2型糖尿病病人约为5年病程病人2倍以上。原因可能为随着糖尿病病程越久机体细胞老化现象更严重、整体器官功能下降，动脉硬化风险加大，视网膜功能降低，加上更易诱发糖尿病肾脏病变等相关并发症。同时，范美娟[17]也报道，糖尿病患病时间延长，高血压、水肿或蛋白尿等症状发生率增加，也成为DR发生的原因。因此，临床工作中对于长病程糖尿病病人积极实施眼部护理，剔除预防日常中导致视网膜病变的危险因素，提升病人及家属血糖血压监测及自我护理水平。

本次调查结果显示，老年病人低自我管理水平为DR发生的独立危险因素之一。由于老年2型糖尿病服药依从性差、认知能力较低、血糖调控不稳，导致自我管理水平偏低，影响疾病控制，提示自我管理水平在临床DR防护意义重大[18]。分析原因：一方面口服药物自护管理，如减量避免胰岛素治疗，可降低DR发生概率，另一方面早期诊断、定期检查、建立正确DR防治知信行，对自身疾病防治、减少DR并发风险，这与马翠等[19]调查结果相符。因此，应积极拓展DR防治知识渠道，结合宣教病人特点，对薄弱环节从社会、家庭、个人多方面进行健康教育，借助微信等互联网方式，及时纠正DR错误认知，规避DR病变可能性。

本次调查结果显示，合并高尿酸血症是DR发生率增加的独立危险因素。既往相关研究表明，尿酸虽可抗氧化应激，但会损害内皮功能，诱发炎症，一定程度反映机体代谢水平、免疫功能情况，高尿酸血症病人尿酸排出、摄入量平衡被破坏，肾功能降低、蛋白尿下降，激活蛋白激酶C、增加多元醇通路活性，致使糖尿病微血管并发症增多，加重病情、促使DR发生[20]。因此，医护人员应综合考虑实验室检查指标，掌握病人慢性疾病、合并症状等身体状况，叮嘱合并高尿酸血症老年病人增加糖尿病及眼底检查频次，预防眼科病变风险。

本次调查还显示，眼底检查频率3个月<1次是导致DR发生的独立危险因素。造成低眼底检查频率原因可能为多数老年病人医疗观念差、健康管理意识不足，血糖、血压、血脂检查结果不重视，仅关注严重脏器病变，忽略微循环障碍诱发的视力损害[21]。此外，眼底检查频率与早期诊断率密切相关，DR并发早期可能出现乏力、口渴、尿频等症状，眼底检查频率≥3个月容易增加血糖控制难度、诱发机体紊乱，并发眼病、肾病综合征等，影响视网膜血流情况，且无法及时采取有效干预措施，提升视网膜高灌注、内皮细胞损伤风险，增加病人并发眼病概率。

综上所述，老年2型糖尿病病人并视网膜病变与高血压、T2DM病程时间、自我管理水平、合并高尿酸血症、眼底检查频率危险因素密切相关，医护人员应重视并发症与合并症、疾病病程，提升病人眼底检查频率及自我管理水平，以降低并发视网膜病变的风险。