协同护理模式对糖尿病合并抑郁症病人干预效果的Meta分析

焦晓玲，陈 瑞，许先玲

目前，18岁以上人群的糖尿病患病率高达10.9%[1]，预计到2040年全世界糖尿病病人的人数将增加到6.4亿人[2]。糖尿病和抑郁症是世界上最常见且经常同时发生的两种慢性疾病，1/5～2/5的糖尿病病人符合抑郁症的诊断标准[3]。与无抑郁症的糖尿病病人比较，患有抑郁症的糖尿病病人对糖化血红蛋白(HbA1c)的控制降低，对饮食、运动和服药的依从性降低。Park等[4]汇总了10项前瞻性研究的Meta分析结果表明,合并抑郁症的糖尿病病人发生死亡的风险是无抑郁症病人的1.5倍。协同护理模式[5](collaborative care model,CCM)是通过2个或2个以上不同的专业团体的合作,为病人及其家属提供跨学科的合作,以提高医疗护理质量的过程，它最初是针对抑郁症病人进行的。一些研究结果显示，协同护理对糖尿病和抑郁症都具有良好的效果。但另一些研究结果显示，协同护理仅改善了抑郁症状，对糖尿病并无效果。普遍存在样本量小、结论不一致等问题。故本研究综合国内外有关协同护理对糖尿病合并抑郁症病人干预效果的随机对照试验(RCT)进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库等中文数据库。中文检索式：(“协同护理”)合并(“糖尿病”)合并(“抑郁”)。检索Cochrane Library、PubMed、Embase等英文数据库。英文检索式：(“collaborative care model”[Mesh] or“collaborative care”[Mesh] or“collaborative care nursing”[Mesh])AND(“diabetes mellitus”[Mesh] or“diabetes”[Mesh] or“diabetic”[Mesh] or“diabetes mellitus type1”[Mesh] or“diabetes mellitus type2”[Mesh] or“glycuresis”[Mesh] or“sugar diabetes”[Mesh] or“hyperglycemia”[Mesh])AND(“depression”[Mesh] or“depressive symptoms”[Mesh])。检索建库至2019年5月公开发表的RCT。以PubMed 为例，其具体检索策略如下。

#1 “diabetes mellitus”or“diabetes”or“diabetic”or“diabetes mellitus type1”or“diabetes mellitus type2”or“glycuresis”or“sugar diabetes”or“hyperglycemia”

#2 “depression”or“depressive symptoms”

#3 #1 and #2

#4 “collaborative care model”or“collaborative care”or“collaborative care nursing”

#5 #3 and #4

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究类型 将协同护理模式应用于糖尿病合并抑郁症病人中的RCT。

1.2.2 研究对象 纳入标准：①符合糖尿病的诊断标准[6]；②符合抑郁症的诊断标准[3]；③获得全文的文献。排除标准：①具有精神疾病史；②有生命危险的疾病、预期寿命不足1年的病人。

1.2.3 干预措施 对照组病人实施常规护理措施，试验组病人实施协同护理方式，病人干预的时间、频率等不限。排除将协同护理与其他干预方法综合使用的护理方式。

1.2.4 结局指标 包括HbA1c、抑郁(depression)、护理满意度(nursing satisfaction)、生活质量(quality of life)、应用抗抑郁药的依从性(adherence to antidepressant medication)、口服降糖药的依从性(adherence to oral hypoglycemic agent)。

1.2.5 文献质量评价 所有的中英文文献均由2名研究生按照纳入和排除标准进行初步筛选，排除与本研究不符合的文献，若意见不一致，则邀请第3名研究生进行讨论。采用Cochrane 5.1.0系统评价手册[7]中关于RCT的标准进行文献质量评估，如果纳入的研究完全符合标准，文献质量等级为“A”级；如果纳入的研究部分符合标准，文献质量等级为“B”级；如果纳入的研究完全不符合标准，文献质量等级为“C”级。

1.3 统计学方法 采用RevMan 5.3对数据进行分析，采用χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%提示各研究间无异质性，采用固定效应模型对数据进行分析；反之，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索获得2 142篇文献，其中英文2 014篇，中文128篇，剔除重复发表的文献后剩余1 879篇。排除与主题不符的文献1 467篇。精读全文后最终纳入13篇RCT[8-20]，其中中文0篇，英文13篇。

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表1。采用Cochrane 5.1.0系统评价手册中关于随机对照试验的标准进行文献质量评估，结果显示，文献质量等级为A级的有1篇，文献质量等级为B级的有12篇，两组基线比较结果均无统计学意义，具有可比性。纳入研究的方法学质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 协同护理对糖尿病合并抑郁症病人HbA1c的干预效果 10篇文献报道了协同护理对糖尿病并抑郁症病人HbA1c的影响。异质性检验提示存在异质性(P<0.000 01,I2=79%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组病人HbA1c水平低于对照组[MD=-0.34,95% CI (-0.57,-0.11),P=0.004]，见图1。敏感性分析显示，异质性的主要来源是Bogner[11]等的研究，排除此研究后合并效应仍有统计学意义[MD=-0.23,95% CI (-0.3,-0.17),P=0.004]。

图1 试验组与对照组病人HbAlc水平比较的Meta分析

2.3.2 协同护理对糖尿病合并抑郁症病人抑郁症状的干预效果 8篇文献报道了协同护理对糖尿病合并抑郁症病人抑郁症状的影响。异质性检验提示存在异质性(P<0.000 01,I2=81%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组病人抑郁症状改善[MD=-0.49,95% CI (-0.70,-0.27),P<0.000 01]，见图2。敏感性分析显示，异质性的主要来源是Morgan等[18]的研究，排除此研究后合并效应仍有统计学意义[MD=-0.34,95% CI(-0.43,-0.24),P<0.000 01]。

图2 试验组与对照组病人抑郁症状比较的Meta分析

2.3.3 协同护理对糖尿病合并抑郁症病人生活质量的干预效果 3篇文献报道了协同护理对糖尿病合并抑郁症病人生活质量的影响。异质性检验提示存在异质性(P=0.02,I2=74%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组病人生活质量改善[MD=0.66,95% CI (-0.03,1.36),P=0.06]，见图3。敏感性分析显示，异质性的主要来源是Katon等的研究，排除此研究后合并效应仍有统计学意义[MD=0.39,95% CI (0.16,0.63),P=0.001]。

图3 试验组与对照组病人生活质量比较的Meta分析

2.3.4 协同护理对糖尿病合并抑郁症病人口服降糖药物依从性的干预效果 3篇文献报道了协同护理对糖尿病合并抑郁症病人口服降糖药物依从性的影响，异质性检验提示异质性较小(P=0.16，I2=45%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组病人口服降糖药物依从性提高[OR=3.71,95% CI (2.23,6.18),P<0.000 01]，见图4。

图4 试验组与对照组病人口服降糖药物依从性比较的Meta分析

2.3.5 协同护理对糖尿病合并抑郁症病人抗抑郁药物依从性的干预效果 7篇文献报道了协同护理对糖尿病合并抑郁症病人抗抑郁药物依从性的影响。异质性检验提示为存在异质性(P<0.000 01,I2=88%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组病人抗抑郁药物依从性提高[OR=2.28,95% CI (1.17,4.46),P=0.02]，见图5。

图5 试验组与对照组病人抗抑郁药物依从性比较的Meta分析

2.3.6 协同护理对糖尿病合并抑郁症病人护理满意度的干预效果 3篇文献均报道了协同护理对糖尿病合并抑郁症病人护理满意度的影响。异质性检验提示异质性较小(P=0.88，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，与对照组比较，试验组病人护理满意度提升[OR=2.46,95% CI (1.74,3.49),P<0.000 01]，见图6。

图6 试验组与对照组病人护理满意度比较的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 纳入的13篇文献均对研究对象的一般资料进行了基线一致性分析，试验组和对照组具有可比性。纳入的9篇文献均说明了随机方法，有9篇文献报告使用了分配隐藏，有2篇文献进行研究对象盲法，有7篇进行结局测量盲法，10篇文献报告了研究过程中的病例失访情况，纳入文献方法学质量评价普遍较高，对临床具有一定参考价值。

3.2 协同护理模式对糖尿病合并抑郁症病人的干预效果 糖尿病和抑郁症经常同时发生，大量研究表明，糖尿病和抑郁症的预后在两种疾病同时存在时比单独存在时更加严重[8-20]。糖尿病合并抑郁症与糖尿病症状加重、自我管理和治疗依从性差、医疗费用增加以及糖尿病并发症风险增加密切相关。治疗糖尿病和抑郁症最常用的方法是服用降糖药和抗抑郁药。但是，患有抑郁症的糖尿病病人比没有抑郁症的病人更容易出现担心药物副作用的问题。传统的心理干预措施未能改善糖尿病合并抑郁症病人的不良健康结局。如今，协同护理模式在公共卫生方面的潜在有效性引起了全世界的关注[21]。本研究Meta分析结果显示，与对照组常规护理比较，试验组病人经协同护理模式干预后HbA1c水平降低[MD=-0.34,95% CI (-0.57,-0.11),P=0.004],抑郁症状改善[MD=-0.49,95% CI(-0.70,-0.27),P<0.000 01]，生活质量提高[MD=0.66,95% CI (-0.03,1.36),P=0.06]，口服降糖药依从性提高[OR=3.71,95% CI (2.23,6.18),P<0.000 01]，抗抑郁药依从性提高[OR=2.28,95% CI (1.17,4.46),P=0.02]，护理满意度提升[OR=2.46,95% CI (1.74,3.49),P<0.000 01]。提示协同护理不仅对抑郁症的预后具有良好的效果，也对糖尿病的预后具有良好的效果，有效降低了糖尿病合并抑郁症病人的HbA1c，改善了病人抑郁症状，提高了病人口服降糖药的依从性以及抗抑郁药的依从性，提高了病人的护理满意度和生活质量。与 Bogner等[10]的研究结果一致，分析原因可能是：一方面，协同护理是对整体护理方式的一种补充，是一种团体合作的护理方式，其更加重视人的社会性，更加注重医护人员与病人及病人家属的协同作用，提高了医护人员与病人的有效沟通[22]，帮助病人提高自我管理的能力[23]，病人及家属得到了专业的指导，将疾病的自我管理融入到了病人日常生活中，使病人建立起战胜疾病的信心，从而提高了病人的依从性与生活质量。另一方面，协同护理能有效帮助医护人员及早发现病人潜在的风险因素[24]，提高了治疗的准确性，减少了病人并发症的发生，不仅降低了病人的医疗负担，而且减轻了病人的痛苦，从而提高了病人的护理满意度。另外，协同护理不仅适用于临床各团队的协作，还适用于社区卫生服务体系，使得社区资源充分利用，将协同护理应用于社区居家病人中，为他们实施更好的护理，从而促进病人的健康结局。

同时，协同护理模式也存在一定的局限性，它是一种复杂的干预措施，涉及不同的学科领域，很难具体说明和界定。与西方国家相比，我国协同护理模式的构建仍处于探索阶段。另外，协同护理需要不同的专业团体合作才能顺利进行，面对繁重的工作，在不影响正常工作的前提下，组建一个多学科的团队为病人进行治疗，无疑给临床工作人员增加了额外的负担。最后，由于参与人员来自不同的专业，会存在一定的专业知识以及行为习惯等方面的不同，在治疗方案的拟定方面会存在一定的争议，无疑给协同护理方案的顺利实施带来了困难。

3.3 本研究的局限性 首先，糖尿病合并抑郁症病人的严重程度不一致，病人干预的时间、频率、内容等不限，部分研究样本量较少。将不同试验结果结合在一起，会使试验结果具有差异。本研究在对结局指标进行异质性检验的过程中，普遍存在异质性较大的现象，但采用了随机效应模型与敏感性分析对数据进行了统计。其次，本研究仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献纳入不全。我们无法从第一作者那里补充到想要的其他数据，可能会存在一些数据的缺失。另外，纳入的13篇文献证据等级大多为B级，有些研究设计的不够严谨，可能会导致偏倚的存在。最后，本次研究的样本量多来自西方国家，由于文化、身体素质等的差异，并不能代表其他国家的糖尿病和抑郁病人。

4 结论

本研究结果显示，协同护理可降低糖尿病合并抑郁症病人HbA1c水平，改善病人抑郁症状，提高病人口服降糖药的依从性以及抗抑郁药的依从性，提高病人的护理满意度和生活质量。