神经源性吞咽障碍病人专科护理质量评价指标体系的构建及应用研究

陈树娣，李 娟，黄思怡，谢秀萍，罗 颖，卓陈锐，陈颖珍，梁腊梅

神经源性吞咽障碍属于多发性吞咽障碍，以卒中后吞咽障碍最为常见，文献报道数据显示，37.0%～78.0%的脑卒中病人伴有吞咽障碍，可诱发吸入性肺炎、营养不良或脱水等合并症，对病人生命安全、生存质量构成严重威胁[1]。护理质量是护理管理内容的核心，而护理质量评价指标则是保证护理评价科学性、规范化的基础，相关研究显示，国内学者缺乏对神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标体系构建的研究，尚未形成成熟的规范化评价指标体系，对护理管理工作开展产生阻碍[2-3]。为促进神经源性吞咽障碍护理质量改进，为护理管理工作提供评价依据，本研究选择我院2017年3月—2019年12月收治的352例神经源性吞咽障碍病人，构建专科护理质量评价指标体系，包括构建护理敏感指标体系初稿、德尔菲法专家函询、明确护理敏感指标内容以及护理质量持续改进，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月—2019年12月收治的神经源性吞咽障碍病人352例为研究对象。纳入标准：符合神经源性吞咽障碍诊断标准；病情稳定，且意识清醒；无认知沟通障碍；病人及家属均知晓研究项目，已签署知情同意书。排除标准：伴有其他脏器功能损伤；因口腔、咽喉及其他吞咽相关结构病变而引起的吞咽障碍；伴有意识障碍，认知沟通功能差。按随机数字表法将病人分为对照组和观察组各176例。对照组：男104例，女72例；年龄(68.51±12.52)岁；吞咽功能评分(GUSS)(11.32±2.15)分。观察组：男104例，女72例；年龄(68.73±12.43)岁；GUSS评分(11.28±2.16)分。两组病人性别、年龄、吞咽功能评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采取常规护理模式，包括病情观察、用药管理、饮食护理、功能康复训练等。观察组在常规护理基础上构建并应用专科护理质量评价指标体系，具体如下。

1.2.1 专科护理质量评价指标体系初稿构建 ①组建小组：选择我院2019年1月—2020年4月科室在职护士20人组建研究小组，纳入标准为工作时间>5年、主管护师及以上级别、吞咽障碍康复护理时间≥3年。②文献检索：通过文献查阅法搜集相关文献，据此确定专科护理质量评价指标体系初稿。检索数据库包括中国知网、万方数据服务平台、PubMed等。检索中文关键词神经源性吞咽障碍(或“神经源性+吞咽障碍”)+专科护理+护理质量+评价指标+指标体系。检索英文关键词Neurogenic dysphagia (or "neurogenic + dysphagia") + specialist care + quality of care + evaluation index + index system。文献发表时间为2019年1月—2020年4月。通过文献检索得到相关文献共78篇，经标题滤过文献30篇，经全文阅读滤过文献15篇，最终纳入研究文献共33篇。③构建体系初稿：由科室护士长主导编制专科护理质量评价指标体系初稿，研究人员参照“医院管理评价指南”等文件中的相关标准或内容创建指标初级条目池，根据“框架-过程-结果”研究模型对初级条目进行归类，确定一级指标包括结构指标、过程指标、结果指标。结构指标下设二级指标有人力资源构成、医用物品资源、护理教学与培训、护理操作规范；过程指标下设二级指标有吞咽障碍筛查与评估、吞咽障碍管理、饮食管理与营养评价、吞咽功能康复护理、口腔清洁护理、呼吸道护理、仪器管道维护、康复健康教育、大小便护理；结果指标下设二级指标有并发症发生率、不良事件管理、病人满意度[4]。

1.2.2 编制首轮专家函询问卷 研究小组根据专科护理质量评价指标体系初稿及相关文献编制首轮专家函询问卷，问卷包括基础信息、咨询问卷、判断依据3部分，其中基础信息部分以收集专家成员基础信息为主，咨询问卷部分所涉评价项目为专科护理质量评价指标体系初稿所涉一级、二级指标，专家成员经讨论确定各评价指标或方法的意义，采取5级评分法，为非常不重要、不重要、有点重要、重要、非常重要，分别计1～5分；判断依据部分为了解专家成员评价指标或方法的依据，包括专业知识分析、临床实践经验、直观感觉，影响程度分为3级，即“大”“中”“小”；函询专家问卷熟悉度评价包括5个级别，一点也不熟悉、不熟悉、有点熟悉、熟悉、非常熟悉分别计0.1分、0.3分、0.5分、0.7分、0.9分[5]。

1.2.3 两轮专家函询 ①组建函询专家组。研究选择我院吞咽障碍康复治疗相关领域的20名专家组建函询专家组，基于德尔菲法开展专家函询；小组成员年龄(35.2±7.9)岁；学历：本科14人，硕士及以上6人；工作时间：5～10年9人，>10年11人；职称级别：主任医师1人，副主任医师2人，副主任护师2人，主管护师5人，主管技师5人，护师5人；国家级康复专科护士1人，吞咽专科护士1人。②专家函询。本研究通过电子邮件函询方式开展专家函询，通过电子邮箱发送第一轮函询问卷1周后提醒专家返回函询结果，研究人员收集、整理并分析专家意见，结合相关文献资料及临床护理实践，明确专家意见可行性及有效性，据此完善函询问卷内容，得到第2轮函询问卷；发放第二轮函询问卷后1周回收，根据重要性评分≥4分、变异系数<0.25的要求筛选指标，据此确定专科护理质量评价指标[6-7]。③指标评价。专家接收函询邮件后结合自身经验及所掌握知识，对函询所涉评价指标在神经源性吞咽障碍专科护理质量评价中的可行性及有效性进行判断，确定各级指标权重，对应“同意”“不同意”2项，并于备注栏附加说明。

1.2.4 护理质量持续改进 在神经源性吞咽障碍病人护理质量管理中应用评价指标体系，对每月护理质量评价结果进行分析，明确评价过程中存在的问题，经研究小组讨论后按严重性、影响度对护理问题进行排序，确定应对策略，以实现对护理质量的持续改进，促进指标体系规范化、系统化。

1.3 评价指标 ①吞咽功能：采用吞咽功能评估量表(GUSS)进行评价，包括初步检查(间接吞咽测试)、直接吞咽测试2部分，根据评分进行分级，0～9分为严重吞咽困难，10～14分为吞咽比较困难，15～19分为轻微吞咽困难，20分为无吞咽困难或极轻吞咽困难[8-9]。②护理不良事件：神经源性吞咽障碍病人临床护理中常见护理不良事件有非计划性拔管、跌倒坠床、误吸、压力性损伤，统计发生不良事件的病人例数，计算护理不良事件发生率[10-11]。

2 结果

2.1 德尔菲法专家函询结果

2.1.1 函询专家权威度及积极性 ①专家权威度(Cr)：采用公式Cr=(Ca+Cs)/2计算专家权威度，Ca表示咨询问卷内容判断依据，Cs表示咨询问卷内容熟悉度[12-13]。第一轮函询中Ca、Cs分别为0.956、0.784，专家权威度为0.870；第二轮函询中Ca、Cs分别为0.964、0.937，专家权威度为0.951。②专家积极性：第一轮、第二轮专家函询问卷回收率均为100.00%，问卷填写完整度为100.00%、98.00%。

2.1.2 函询意见协调度 本研究选用肯德尔和谐系数(Kendall W)评价协调度，范围为0～1，第一轮、第二轮Kendall W系数分别为0.328、0.341，显著性检验显示差异有统计学意义(P<0.001)。

2.1.3 德尔菲法函询结果 研究综合专家函询结果、文献检索情况确定神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标。一级指标3个，分别为结构指标、过程指标、结果指标。二级指标删除原指标中“大小便护理”“仪器管道维护”“吞咽障碍管理”，增加“体位管理”“有效咳嗽”“误吸预防”“护理记录准确性”，得到17个二级指标，分别为人力资源构成、医用物品资源、护理教学与培训、护理操作规范、吞咽障碍筛查与评估、饮食管理与营养评价、吞咽功能康复护理、口腔清洁护理、呼吸道护理、康复健康教育、体位管理、有效咳嗽、误吸预防、护理记录准确性、并发症发生率、不良事件管理、病人满意度。指标权重见表1。

表1 神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标咨询结果

2.2 专科护理质量评价指标体系应用效果

2.2.1 两组吞咽功能评价比较 观察组GUSS评分为(17.28±3.27)分，高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

2.2.2 两组护理不良事件发生情况比较 观察组护理不良事件发生率为2.27%，低于对照组的7.39%(P<0.05)。见表2。

表2 两组护理不良事件发生情况比较

3 讨论

3.1 神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标体系的科学性及可靠性分析 本研究函询专家组成员工作时间均大于5年，且学历水平、职级均偏高，其对神经源性吞咽障碍专科护理相关工作熟悉，且临床经验丰富、操作技能水平高。本研究调查数据显示，第一轮、第二轮函询问卷回收率均达到了100.00%，则函询专家积极度为100.00%，表明其能积极配合研究调查工作；本研究中第一轮、第二轮函询专家权威度分别为0.870、0.951。文献报道显示，专家权威度>0.70，则表明专家权威度偏高[14-15]，提示本研究中函询专家权威度高。本研究构建的专科护理质量评价指标体系所涉指标重要性赋值均大于4.08分，平均分为4.419分，而文献报道显示，重要性赋值平均分大于3.50分，则表明筛选内容满足要求[16-17]，提示本研究函询专家集中度高且所选指标可靠性强。本研究中第一轮、第二轮函询的Kendall W系数分别为0.328、0.341，且显著性检验显示差异有统计学意义(P<0.001)，表明函询专家意见协调度高。综上所述，本研究构建的神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标体系所选指标满足相关标准或要求，且指标体系科学性、可靠性强。

3.2 神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标体系的应用效果分析 观察组病人GUSS评分为(17.28±3.27)分，高于对照组(P<0.05)；观察组病人护理不良事件发生率为2.27%，低于对照组的7.39%(P<0.05)。表明神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标体系的应用，能促进病人吞咽功能恢复，有助于减少护理不良事件的发生。研究构建的专科护理质量评价指标体系突出了神经源性吞咽障碍护理的专科特色，通过结构、过程、结果3层面实施分析，细化了护理评价指标，明确了神经源性吞咽障碍管理的重点及难点，保证了评价全面性，涉及人力资源、基础护理质量、护理安全等多角度[18-19]。同时，本研究在筛选评价指标时坚持“专家意见+护士认知”相结合，并结合临床护理实践分析评价指标可操作性，有助于提升评价指标体系的规范化与科学性。刘萍等[20-22]研究显示，早期评估、分级管理模式在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用，能促进吞咽功能恢复，减少误吸事件的发生，有助于提升护理满意度及安全性。

综上所述，神经源性吞咽障碍专科护理质量评价指标体系具有鲜明的专科特色，且科学性、有效性表现良好，可促进临床护理质量提升。