胃癌PICC术后相关静脉血栓预防护理的最佳证据总结

谭江曼

胃癌是临床高发性恶性肿瘤，约占全部癌症发病的10.79%[1]。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是胃癌化疗中的主要手段，在病情控制、复发转移防控中发挥着重要作用，但病人多伴有相关并发症，如静脉炎、血流感染、血栓等，其中相关静脉血栓最为突出。文献报道数据显示，首次行PICC置管的胃癌病人相关性静脉血栓发生率为23.30%，多次行PICC的胃癌病人并发相关静脉血栓的发生率则高达38.00%，对临床疗效及病人生活质量影响较大[2]。美国静脉输液护理学会发布的“输液治疗实践标准”强调，强化血栓形成风险评估有助于预防PICC置管相关性血栓形成。其他研究显示，PICC置管在癌症病人化疗中得到广泛应用[3]，但尚缺乏有效的PICC相关静脉血栓风险评估工具，预防护理措施制订缺乏参考依据。本研究总结胃癌PICC术后相关静脉血栓预防护理的最佳证据，为胃癌PICC术后相关静脉血栓评估、预防护理提供参考依据，以降低相关静脉血栓发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 证据检索策略

1.1.1 确定循证问题 本研究基于PIPOST循证方法明确循证问题，包括5个方面内容。证据应用对象(P)：胃癌PICC术病人；干预措施(I)：相关静脉血栓预防护理；证据执行个体(P)：医护人员、病人与家属；证据应用结局(O)：相关静脉血栓形成率、预防并发症、病人依从性等；证据应用场所(S)：PICC置管室；证据类型(T)：包括临床实践指南、类实验性研究、证据总结、系统评价4类[4]。

1.1.2 文献检索策略 本研究根据“6S”证据模型，通过中国临床指南文库、美国指南网、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、PubMed、国际实践指南注册平台、中国知网、万方数据服务平台、中国生物医学数据库检索与胃癌PICC术后相关静脉血栓预防护理相关的文献资料。中文检索关键词“胃癌/肿瘤”“PICC置管”“静脉血栓/深静脉血栓”“预防护理/风险评估”。英文检索关键词“gastric cancer/tumor”“PICC catheterization”“venous thrombosis/deep vein thrombosis”“preventive care/risk assessmen”。检索时间：建库日至2020年4月。

1.2 文献筛查整理 ①纳入标准：文献研究对象为胃癌PICC置管病人；涉及相关静脉血栓风险评估、预防护理；文献结局指标有相关静脉血栓形成率及其他相关结局；证据类型包括临床实践指南、类实验性研究、证据总结、系统评价。②排除标准：文献内容不完整或相关信息不全；文献发表语言为中文、英文外的其他外文。

1.3 文献质量评价 选取2名科室工作时间超过5年的主管护师及以上级别护士，组建研究小组，由科室护士长主导开展循证护理培训，指导其学习循证护理学相关知识，开展统一培训考核，培训考核合格者方能参与研究调查，如不合格则继续受训。文献质量评价过程中如2名研究人员评价意见不一，则由循证护理专家论证会审核、评价，根据最终审核意见确定是否纳入文献，如文献存在结论冲突，则权威文献证据、最新发表文献证据、循证证据优先。

1.3.1 系统评价类文献质量评价 本研究采用系统评价的测量工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)评价系统评价类文献质量，共有11个评价条目，按高质量、一般质量、低质量、不清楚、不合适评价条目，每条目包括“是”“否”“不清楚”3项，分别计1分、0分、0.5分，总评分为11分；总评分9～11分为高质量，5～8分为一般质量，0～4分为低质量[5]。

1.3.2 临床指南类文献质量评价 本研究借助英国2012版“临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)”评价临床指南类文献质量，评价涉及6个领域，共有23个条目及2个全面评价条目，每个条目评价采取7级评分法，分值1～7分，完全不同意计1分，很同意计7分。领域分值计算公式：(实际评分-最低可能评分)/(最高可能评分-最低可能评分)×100%。按最终评分明确文献推荐系数，A级：各领域标准化百分比均为30%～60%；B级：标准化百分比为30%～60%的领域数≥3个；C级：标准化百分比<30%的领域数≥3个[6]。

1.4 文献资料提取 研究人员以题目滤过、全文内容阅读、总结工具3种方法提取文献资料，如文献题目、发表时间、作者、研究对象、研究方法、研究内容、研究结果等，整理、总结文献所涉PICC术后相关静脉血栓预防护理证据，推荐最佳证据并说明理由。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况 本研究经筛查得到文献共13篇[7-19]，包括临床实践指南4篇、类实验性研究2篇、证据总结 1篇、系统评价6篇；经筛选得到PICC术后预防护理最佳证据10条，文献一般资料情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 系统评价类文献质量评价结果 经检索、筛选，本研究共获取系统评价类文献9篇，包括6篇原系统评价类文献、2篇类实验性研究文献对应原始文献、1篇证据总结类文献对应原始文献，分别来自PubMed、万方数据库、中国知网。文献质量评价结果见表2。

表2 基于AMSTAR工具的文献评价结果

2.2.2 临床指南类文献质量评价结果 经检索、筛选，本研究共获取临床指南类文献4篇，相关来源有美国指南网、万方数据库、PubMed、中华护理学会，其各领域标准化百分比及推荐级别情况见表3。

表3 基于AGREE Ⅱ的文献评价结果

2.3 文献筛选证据描述 借助JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统对文献证据实施分级，明确推荐级别，包括Level 1～5级，其中Level 1级为最高级。

2.3.1 PICC置管 PICC置管术借助导管穿刺外周手臂静脉直达靠近心脏的大静脉，借助大静脉高血流速迅速冲稀化疗药物，可有效缓解药物对血管的刺激作用。雷琤等[7]文献指出，PICC置管可选静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉及肘静脉，且以贵要静脉为首选；置管时，应选择管径足够粗的静脉，确保导管与静脉管径比小于45%(Level 1)。张晓菊等[8]文献显示，同一血管反复穿刺次数≥2次与仅穿刺1次相比，相关并发症发生率增加了5倍，临床中如PICC置管穿刺次数达到2次，则应更换置管护士并重新选择穿刺血管；同时，PICC置管过程中应精准定位导管尖端位置，以上腔静脉下1/3段至上腔静脉与右心房连接点间为最佳，常用定位技术有胸部X线片读片、导管尖端定位技术等(Level 2)。

2.3.2 相关静脉血栓检查 临床中PICC相关性静脉血栓检查方法以多普勒血管超声检查、血管造影术为主。Kearon等[9]文献报道显示，血管造影术是静脉血栓诊断的金标准，能显示患肢静脉狭窄及闭塞情况，但其属于有创操作，且检查成本相对偏高，临床应用推广难度相对较大(Level 3)。Infusion Nurses Society等[10]文献报道显示，血管超声检查是临床应用较为广泛且便捷的静脉血栓诊断措施之一，疑似合并上肢静脉血栓病人临床诊断首选多普勒超声检查，但血管超声检查受操作人员主观因素影响较大，如操作规范性、操作熟练度等，导致其有效性、可靠性降低(Level 2)。

2.3.3 相关静脉血栓形成危险因素 PICC术相关静脉血栓形成受多因素影响，可分为个体因素、医源性因素、导管相关因素3大类。PICC导管属于血管内异物，PICC置管会造成血管内膜受损，是静脉血栓形成的主因之一；同时，体质指数≥25 kg/m2属于静脉血栓形成的危险因素，体质指数偏高病人三酰甘油偏高，血三酰甘油在血管壁处沉积形成小斑块，且随着斑块面积、厚度不断增大，血管内径显著减小、血流速度变慢，极易造成血管堵塞或血流中断，血栓形成风险大(Level 1)[11]。Zochios等[12]文献报道显示，PICC置管静脉血栓形成的危险因素有静脉血栓史、患肢置管、糖尿病、心功能衰竭，通过对危险因素的分析，能实现对血栓形成风险的有效预测，该文献血栓史循证数据充分，内容显示，评分Level 1证据。Saber等[13]系统评价通过对12项研究、超过5 000例癌症PICC置管病人的分析，得到相关静脉血栓的发生与导管尖端位置存在相关性，导管尖端位置处于上肢静脉中上部，则静脉血栓形成率高，而处于上腔静脉与右心房交界处，则静脉血栓发生率最低，该文献推荐配合X线检查或其他成像技术定位导管尖端位置，保证导管尖端被精准送至理想位置，以降低静脉血栓形成率(Level 1)。

2.3.4 PICC相关静脉血栓风险评估 Caprini评估量表能实现对静脉血栓形成风险的有效预测评估，已在临床得到推广应用，量表囊括了40个危险因素，包括严重疾病、年龄、体质指数(BMI)等，根据严重程度按1～5分赋值，通过评价计分对静脉血栓形成风险级别实施划分，得到极高危、高危、中危、低危4级，据此制定预警护理方案(Level 1)[14]。张新娣等[15]系统评价对Autar 和 Padua两风险评估模型在静脉血栓形成风险评估中的应用效果进行了分析，根据ROC曲线下面积、灵敏度、特异度及一致性情况进行评价，结果显示，Autar 风险模型灵敏度偏高，但特异性评分偏低，提示Autar 风险模型存在假阳性；模型所涉评价项目体现了骨科疾病特征，在骨科手术病人中适用性更为出色，而Padua预测模型更适用于癌症化疗病人静脉血栓形成风险的预测评估(Level 1)[15]。

2.3.5 PICC相关静脉血栓预防治疗 临床预防治疗PICC相关静脉血栓的措施复杂，包括药物治疗、运动预防等。谷小燕等[16]在晚期癌症化疗病人中应用血府逐瘀胶囊预防PICC相关性静脉血栓，胶囊方中桃仁、红花、川穹等药物有活血化瘀效用，当归、地黄等药物有活血养血作用，而桔梗、枳壳等药物有促进气血运行作用，服用该胶囊可活血化瘀，降低血液黏稠度、改善血液流速，进而减少PICC相关静脉血栓形成(Level 2)。依诺肝素钠有增强抗凝血因子Ⅹa活力比值的作用，可促进黄嘌呤代谢，避免造成癌细胞氧化应激损伤；同时，依诺肝素钠还能清除血红素、提升胆红素表达水平，对氧自由基、血管壁有保护作用，临床疗效显著；普洛静依诺肝素钠治疗窗宽、起效快，通过对凝血酶形成抑制，从而达到预防静脉血栓的目的(Level 1)[17]。PICC置管术后早期指导开展握拳运动，可促进上肢肌肉收缩，对静脉产生挤压作用，导致静脉压上升，有助于静脉血液回流，持续一段时间后松开拳头，静脉压快速降低，可实现对静脉血栓的有效预防；但过度或不恰当上肢握拳运动，可造成PICC导管异位，引发静脉炎等相关并发症(Level 1)[18]。Ⅹa因子抑制剂属于新型口服抗凝药物，该药物可与Ⅹa因子活性位点结合，以阻断其与底物的作用，以抑制凝血酶原活性，有效延长抗凝时间；临床应用发现，Ⅹa因子抑制剂抗凝效果显著，且不受食物或其他药物的影响，服药治疗过程中，无需对病人凝血指标实施监测(Level 1)[19]。

2.4 最佳护理证据总结 研究人员根据文献证据的有效性、可行性、适应性及应用价值明确推荐级别，如强烈推荐，则A级，如弱推荐，则B级，具体如下。①PICC置管。PICC置管首选贵要静脉，其次可选肘正中静脉、头静脉及肘静脉，且保证导管与静脉管径比小于45%(A级推荐)；PICC导管尖端定位以上腔静脉下1/3段至上腔静脉与右心房连接处为最佳位置(A级推荐)。②PICC相关静脉血栓检查。PICC相关性静脉血栓检查以多普勒血管超声检查(A级推荐)、血管造影术(B级推荐)2种方法为主。③PICC相关静脉血栓形成危险因素。PICC术相关静脉血栓形成的危险因素包括个体因素、医源性因素、导管相关因素3大类(B级推荐)。④PICC相关静脉血栓形成风险评估。Caprini评估量表能实现对静脉血栓形成风险的有效预测评估(A级推荐)；Padua预测模型适用于对癌症化疗病人静脉血栓形成风险的预测评估(A级推荐)。⑤PICC相关静脉血栓预防治疗措施。晚期癌症化疗病人可服用血府逐瘀胶囊预防PICC相关静脉血栓(B级推荐)；经普洛静依诺肝素钠治疗可预防癌症化疗病人PICC相关静脉血栓(A级推荐)；规律、适度上肢握拳运动可预防PICC相关静脉血栓形成，缓解相应症状(B级推荐)；Ⅹa因子抑制剂在癌症化疗病人中有显著抗凝作用(A级推荐)。

3 总结

本研究对胃癌PICC术后相关静脉血栓预防护理的最佳证据进行了总结，强调临床护理中应加强对相关静脉血栓风险因素的识别，选择合适检查、评估方法预测静脉血栓形成风险，结合临床实况及病人意愿选择预防、治疗对策。本文总结所得证据中，PICC相关静脉血栓药物治疗方法占比达到了75.00%，而临床护理管理证据占比仅25.00%，难以为临床护理管理提供有效证据支持，仍需进一步研究。