大秦艽汤联合综合康复治疗中风后肩手综合征的临床观察

易咏希，牟莹慧，彭莉，梁宏正，李海荣，祝晓忠

(1.广东省肇庆市中医院针灸科，广东肇庆 526020；2.广东省肇庆市端州区人民医院针灸科，广东肇庆 526020；3.广东省肇庆市中医院学术研究中心，广东肇庆 526020）

肩手综合征（SHS）是中风后1～3 个月常见的并发症之一，是指中风后并发的以肩部疼痛、上肢水肿、运动障碍为主要特征的一组综合征[1]。调查表明，中风后SHS 的发病率高达12.5%～70.0%，严重影响患者的预后[2]。中风后SHS 的发病机制与交感神经系统功能障碍、肩手泵机制受损及腕关节制动等有关，若不及时治疗将导致关节挛缩、手部畸形、关节活动度永久性丧失，大幅降低患者的生活质量[3]。目前，临床上多采用早期综合康复治疗来改善中风后SHS 患者的病情，但整体疗效不理想。大秦艽汤是中医治风剂的经典方，具有祛风活血、养血并用之效[4]。基于此，本研究选取2019 年3 月—2020 年3 月于该院就诊的中风后SHS 患者86 例为对象，探讨大秦艽汤联合综合康复治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院就诊的中风后SHS 患者86 例为研究对象。纳入标准：符合《全国第四次脑血管病学术会议》中脑卒中的诊断标准[5]；中风后SHS 符合《中国康复医学诊疗规范》中的相关诊断标准[6]；中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）关于中风病风痰瘀阻证的诊断标准[7]；病情稳定且神志清醒；病程＜6个月；签署知情同意书。排除标准：伴心、肝、肾等器官功能障碍者；伴造血系统疾病者；伴内分泌系统疾病者；伴精神系统疾病者；伴意识障碍或严重的认知功能障碍者；无法配合研究者；中途退出研究者。采用随机数表法将所有患者分为研究组（n=43）与对照组（n=43）。研究组：男24 例，女19 例；年龄54～77（64.34±5.10）岁；病程1～5（2.72±1.05）个月；临床分期：I 期24例，II 期18 例，III 期1 例。对照组：男25例，女18 例；年龄56～78（64.85±6.33）岁；病程1～5（2.75±1.13）个月；临床分期：I 期25 例，II 期17 例，III 期1 例。两组患者的一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均接受常规治疗：依据《中国脑血管病防治指南2010 年》，给予患者降血压、降血糖、调节血脂、抗血小板聚集、营养神经等对症治疗[8]。

对照组采用综合康复治疗，具体如下。（1）舒适体位：患者取患侧卧位，将头部固定于枕头，于肩下方置入软枕，将患侧肩部向前平伸，使患侧上肢与躯干保持80°～90°夹角，肘关节最大限度伸直并张开手指，将手心向上伸置于胸前，膝关节自然弯曲，踝关节保持中立位，训练时间30 min/次，1 次/d。（2）理疗：取患者内关、外关、手三里、阿是穴，以无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.3 mm×40 mm）直刺进针，行均匀缓慢的提插捻转手法后留针，连接华谊牌低频电子脉冲治疗仪（上海华谊医用仪器有限公司，G6805-2A 型，沪械注准20182200319），选择连续波，设定频率为4 Hz，时间5 s，电压30 V，电流1～2 mA，调整电流强度至患者耐受为度，连续刺激30 min/次，1 次/d。（3）功能锻炼：训练师将患者的患侧前臂旋前，肘关节90°固定于骨架，引导患者掌心向下，屈腕活动腕关节，将同侧前臂在肘部90°固定框架上旋转并弯曲，然后固定患者右腕关节近端，指导患者在轻微牵引下作桡腕关节前后滑动，增加腕关节屈伸活动，固定右侧肘部上端后握住其右手掌侧部做旋前、旋后运动，指导患者利用健身球进行力量训练，训练时间30 min/次，1次/d。综合康复治疗连续进行3 周。

研究组在对照组基础上加用大秦艽汤治疗。方剂组成：鸡血藤20 g、葛根20 g、川萆薢20 g、秦艽15 g、伸筋草15 g、生地12 g、黄芪12 g、熟地12 g、赤芍12 g、茯苓12 g、川芎10 g、当归10 g、姜黄10 g、威灵仙10 g、桂枝10 g、丹参10 g、鹿角霜10 g、羌活10 g、独活10 g、防风10 g、细辛3 g，1 剂/d，加清水煎至400 mL，分早晚服用，200 mL/次，连续服用3 周。

1.3 观察指标

（1）采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者治疗前后的疼痛程度进行评估，评分范围0～10 分，分值越高则提示患者的疼痛越剧烈[1]。（2）采用Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（FMA-UE）对两组患者治疗前后的上肢运动功能进行评估，包括上肢反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直、手指运动、协同能力与速度10 项内容，总分66 分，分值越高提示患者的上肢运动功能越好[2]。（3）采用Brunnstrom 偏瘫运动功能评定标准对两组患者治疗前后的偏瘫程度进行评估，共6 个分期，相应分期计为相应分值，如Brunnstrom IV 期计为4 分，依次类推，分期越高则其偏瘫程度越低[3]。（4）采用改良Barthel 指数评分法（MBI）对两组患者治疗前后的日常生活能力进行评估，总分100 分，分值越高则提示患者的日常生活能力越好[4]。（5）采集两组患者治疗前后的晨起空腹静脉血5 mL，置于3 000 r/min 台式离心机中旋转20 min 后分离血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清神经元特异性醇化酶（NSE）及降钙素基因相关肽（CGRP）水平。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组VAS 评分、FMA-UE 评分、Brunnstrom 评分、Barthel 指数比较

治疗前，两组的VAS 评分、FMA-UE 评分、Brunnstrom评分、Barthel 指数比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 周后，研究组的VAS 评分显著低于对照组，FMA-UE 评分、Brunnstrom 评分、Barthel 指数均显著高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS 评分、FMA-UE 评分、Brunnstrom 评分、Barthel 指数比较[（），分]

表1 两组VAS 评分、FMA-UE 评分、Brunnstrom 评分、Barthel 指数比较[（），分]

注：与各组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组血清CGRP、NSE 水平比较

治疗前，两组的血清CGRP、NSE 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 周后，研究组的血清CGRP 水平显著高于对照组，血清NSE 水平显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清CGRP、NSE 水平比较（）

表2 两组血清CGRP、NSE 水平比较（）

注：与各组治疗前比较，*P＜0.05

3 讨论

现代医学研究表明，中风后SHS 是神经源性损伤、交感神经系统功能障碍、肌张力异常、“肩-手泵”机制受损和周围性损伤多种因素共同作用引起，中风导致患者的交感神经信息增加，使得末梢血流增加，导致血管痉挛而出现局部组织营养障碍，从而造成手、腕及肩胛部水肿与疼痛，其疼痛刺激可引起脊柱中间神经异常兴奋，进一步加剧血液及淋巴液流动障碍，导致血管活动异常，形成恶性循环[5]。综合康复治疗方案是根据大脑可塑性原理，通过运动疗法、针刺、电刺激等多种干预方式促进大脑功能恢复[6]。

中医理论认为中风后SHS 属于“痹证”范畴，为本虚标实之证，气血不足为本，风痰瘀阻为标，其病机在于正气虚，风、寒、湿、热等外邪侵袭机体，诸邪阻滞经络，局部气血凝滞而血脉不通，偏身气血不得交通为肢体不用，枢机不利则筋肉失养，血不利则为水，导致肌肤肿胀不适，肢体活动受限[7]。

大秦艽汤源于《素问病机气宜保命集·中风论第十》，是治疗中风后遗症的经典方剂。根据上述病机对大秦艽汤的组方分析，去原方中石膏、黄芩等清热药物，合用黄芪桂枝五物汤加味而成。方中用秦艽为君，祛风通络，羌活去太阳百节之风疼，防风为诸风药中之军卒，桂枝汤解肌，葛根宣通经络之气，威灵仙通十二经，鹿角霜通督升阳，丹参、鸡血藤、伸筋草活血化瘀通络，川萆薢祛湿消肿，全方祛风、活血、养血并用，邪正兼顾，双向调节，从而能有效改善中风后SHS[8]。该研究结果表明，研究组患者治疗后的VAS 评分显著低于对照组，FMA-UE 评分、Brunnstrom 评分、Barthel指数均显著高于对照组（P＜0.05），提示大秦艽汤联合综合康复治疗可减轻患者的疼痛症状，改善偏瘫病情，提高其上肢运动能力，从而提高日常生活能力。治疗后，研究组患者的血清CGRP 水平显著高于对照组，血清NSE 水平显著低于对照组（P＜0.05），提示大秦艽汤联合综合康复治疗能够上调血液中CGRP 表达，增加血流灌注量，有利于保护血管内皮功能，下调血液中NSE 表达，减轻其神经功能损伤。

综上所述，大秦艽汤联合综合康复治疗可有效减轻中风后SHS 患者的神经受损程度，改善血液循环状态，减轻其疼痛程度及偏瘫程度，提高患者上肢运动功能及日常生活能力。