握力锻炼及手指操对经桡动脉行PCI术后患肢肿胀及血运的影响

刘珊珊 马玉娇 石凯婷

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

近年来，经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是诊断和治疗冠心病的首选方案[1]，其中经桡动脉行PCI具有创伤小、易压迫止血且并发症发生率低的优点，从而广泛应用于临床[2-3]。但由于腕部长时间受机械压迫，手部血液循环受阻、局部神经受压迫，导致术侧肢体出现疼痛、肿胀、麻木感，患者舒适度因此降低[4]。临床实践表明，局部肢体运动可缓解腕关节受压迫症状，改善术肢血运，增进患者舒适度[5]。鉴此，2020年4-8月，本研究将手指操[6-7]和握力锻炼(包括临床常用的弹力圈[8]和握力器[9])分别应用于TRI术后肢体功能锻炼，探讨不同方式的肢体功能锻炼缓解患肢肿胀及血运的程度，为临床上同类患者肢体功能锻炼提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2020年4-8月我院心内科择期经桡动脉行PCI的患者300例。纳入标准：(1)年龄18～75岁。(2)经桡动脉行PCI后采用TR Band桡动脉压迫器加压止血。(3)同意配合实验且言语沟通能力及表达能力正常者。(4)术前Allen试验阳性。(5)无肝肾严重消耗性疾病、恶性肿瘤等。排除标准：(1)术前桡动脉已闭塞。(2)桡动脉穿刺失败改股动脉穿刺。(3)合并异位心律失常或严重器质性疾病。(4)术前术侧肢体明显肿胀、破溃、感染、畸形、外伤。(5)术后30 min术肢肿胀明显，穿刺点严重渗血。(6)有凝血功能异常的患者。(7)经皮冠状动脉腔内血管成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和旋磨术。将所有患者编号，按照随机数字表法分为手指操组、弹力圈组、握力器组，各100例。每组随机分配指导医生和护士各1名，向患者详细讲解操作目的、过程及注意事项，签署知情同意书。所有患者均为同一术者，手术使用的鞘管、导丝型号相同，未使用比伐芦定、替罗非班等强效抗凝药和其他特殊药物。3组患者年龄、性别、体质量指数、既往PCI史、肝素用量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法 研究前由研究者对护理人员进行统一培训，包括研究目的、意义及具体操作方法，培训结束进行考核，考核过由护士长统筹安排。在常规护理基础上，术前1 d责任护士分别给3组患者观看手指操、弹力圈及握力器的解说视频，指导患者熟悉并能重复锻炼步骤。手术当天患者进行介入手术回室后30 min即开始进行术肢锻炼，第1次锻炼在护理人员指导下进行。手术当天患者回室，记录回室时间，予床边心电图检查和生命体征监测，密切观察患者生命体征、术侧肢体皮肤颜色变化、皮肤温度、伤口敷料是否渗血。桡动脉穿刺处予TR Band桡动脉压迫器压迫止血，共充气12 mL。术后间隔2 h放气1次，每次2 mL。术后6 h放气完毕，术后24 h无出血解除压迫器。

1.2.1仪器设备及质量控制 (1)仪器设备：CAMRY电子计数握力器(广东香山衡牌集团股份有限公司，型号EH101)；VEIDOORN/维动弹力圈(扬州维动体育用品有限公司，型号：V2006握力器，规格20LB)；血氧饱和度检测仪(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，型号YX303)。(2)每组配1名医生和护士负责指导。(3)地点：病房。

1.2.2手指操组 根据吴奕帆等[10]改良的“四步手指操法”，术后患者返回病房30 min后开始进行手指康复锻炼，直至压迫器去除。(1)按摩手心、手背：用健侧手揉捏术侧肢体的手心、手背，交替按摩5次。(2)按摩五指：用健侧拇指、示指及中指揉捏术侧五指。依次从小指到拇指，从指根到指尖按摩，结束为1次。如此反复进行5次，每次时间5～10 s。(3)数指：术侧手握拳，从小指开始依次伸开，直至五指全部伸直，再从拇指开始依次弯曲，最终术侧手呈握拳状，一伸一屈为1次，循环反复5～10次。(4)抓指：术侧五指先呈握拳状，随后五指展开伸直，重复握拳松拳，交替进行10～20次。进行手指操锻炼时，嘱患者注意节奏和速度，切勿用力过猛增加术肢出血的风险。

1.2.3弹力圈组 根据黄雪嘉等[11]研究使用弹力圈的方法进行握拳锻炼，术后患者返回病房30 min后开始进行。方法：弹力圈放在掌心用力握紧，每次弹力圈挤压1/3～1/2为有效，护理人员采用录制声音“握、松、握……”重复播放进行指导，每小时5～6组，每次持续10～15 s。

1.2.4握力器组 根据张敏等[12]研究介绍的握力器方法进行锻炼，选择CAMRY电子计数握力器弱档水平，力量由小到大，循序渐进，逐渐达到舒适握力值水平。频率为25 次/min，时长2 min/次可达到最佳握拳锻炼效果。

在2020年4-5月的拟行经桡动脉行PCI术患者中，采用便利抽样法选取100位患者(非本研究对象)进行术前舒适握力测试。所有患者均使用优势手，采取站立位肩关节屈曲角为0°，结果显示：男性最大握力平均值为50 LB，女性最大握力平均值为30 LB。有研究[13-15]表明：一般个人最大握力值的10%～14%为舒适握力值。结合本研究测试结果，选取男性的舒适握力值为6 LB，女性的舒适握力值为3.5 LB，作为此次握力器组的锻炼标准，这与卢有梅[16]等研究结果基本一致。以上3组患者如出现穿刺处出血、血肿、疼痛加剧，立即停止，汇报医生及时处理。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1疼痛 采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)评估患者回室开始，每2 h评估一次疼痛程度，以数字0 ～10表示，即采用10 cm左右带有10个刻度的游动标尺 (评分范围1～10分, 分数越高代表疼痛越剧烈，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛难以忍受) , 嘱患者标出能代表自身疼痛程度的位置, 评估者对所标注的位置进行评分[17]。比较3组患者术后回室、2 h、4 h、6 h及24 h去除压迫器后的疼痛评分。

1.3.2手掌周径及肿胀值 以手掌周径反映肿胀情况。用同一规格的皮尺测量患者手掌周径(手指全部并拢，绕术侧手虎口1周的手部周径和示指第1指节的手部周径)，为避免误差，首次测量时做好标记。分别于术前、术后回室、每次放气时测量手掌周径，做好记录。

1.3.3出血程度 参考Christenson标准改良法[18]判断术肢穿刺点出血程度：(1)无出血，穿刺点未见渗血。(2)轻度出血，穿刺点渗血直径≤2 cm，前臂未触及血肿或血肿直径≤2 cm。(3)明显出血，穿刺点渗血直径>2 cm，前臂血肿直径>2 cm或需再次加压止血。

1.3.4血氧饱和度 使用血氧饱和度检测仪检测血氧饱和度，取最高值做好标记，分别于术前、术后回室、每次放气时测量血氧饱和度，做好记录。

1.3.5Kolcaba的舒适状况量表 Kolcaba的舒适状况量表(General comfort questionnaire,GCQ)[19]，包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项。该量表采用Likert 4级评分，1表示非常不同意，4表示非常同意。反项题1表示非常同意，4表示非常不同意，总分为112分，分数越高说明越舒适。内部一致性Cronbach′s α系数为0.893，4个维度的Cronbach′s α系数为0.66～0.84。分别在术前、手术回室和术后去除压迫器给患者填此量表并计算分值。

1.4资料收集方法 为保证测量的准确性和一致性，所有研究者均经过统一培训，合格后方可参与本研究。研究者通过询问患者情况，查阅患者病历资料，术前术后对患者进行疼痛及舒适度评分，判断出血程度，测量患者手掌周径和血氧饱和度。研究对象均未中途退出。

2 结果

3组患者不同时间点各观察指标比较 见表2-表4。

表2 3组患者不同时间点术侧疼痛得分、手掌周径、血氧饱和度、Kolcaba评分比较

表3 3组患者不同时间点各观察指标交互效应分析

表4 3组患者经桡动脉行PCI治疗后24 h内出血情况比较 例

3 讨论

3.1握力器联合舒适握力锻炼在改善经桡动脉行PCI术后术肢肿胀、疼痛及血运方面优于握拳运动和弹力圈 本研究结果显示：在专业人员指导下，患者进行手部功能锻炼，能缓解术肢肿胀、疼痛感，增加患者舒适度。其中握力器锻炼优于手指操和弹力圈，这可能与握力器可测量握力大小，控制锻炼力度，可提高有效锻炼频率有关。但单纯使用握力器辅助握力锻炼，使用力度过小不能有效的促进血液及淋巴回流；力度过大，则手部屈肌肌群需用力收缩，会牵拉前臂肌肉，导致压迫器随着肌群收缩放松而摩擦腕部周围组织，加重穿刺部位的疼痛不适感，继而影响锻炼效果。结合罗恢育等[14]研究，本研究对部分受试者进行舒适握力测试，握力器联合舒适握力值进行握力锻炼效果更佳，这与蒋慧等[15]研究结果一致。

3.2握力器联合舒适握力锻炼操作简便易行，可提高患者术后锻炼依从性 吴奕帆等[10]改良的“四步手指操”，步骤精简，但患者锻炼时步骤记不全、动作不到位是普遍存在的问题。黄雪嘉等[11]研究中使用的弹力圈在术后锻炼时，锻炼力度不容易掌控，锻炼效果容易打折。张敏等[20]研究证实握力器可给患者物体把握的感觉，提高依从性。手部肌肉群收缩时增加后负荷，增加上肢血液及淋巴回流和循环，从而减少并发症的发生。本研究通过对手指操、弹力圈及握力器3组间比较可以看出：握力器在控制握力方面优于手指操和弹力圈，实物感和可控感方面效果更好。

3.3不足与展望 本研究结果显示，3组患者术后2 h、4 h、6 h及24 h去除压迫器后术侧血氧饱和度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明术侧肢体压迫对术肢血运有影响，这与黄雪嘉等[11]研究结果存在差异，可能与两个研究所选择的时间点及操作方法不同有关。黄雪嘉等[11]研究中选取的是术前和术后6 h测量，因此未来可通过增加样本量和同一测量时间及步骤，进行大样本多中心研究，以确认握力锻炼和手指操对肢体血运的影响。

综上所述，手部功能锻炼能改善经桡动脉行PCI术后患肢肿胀的程度，减轻疼痛感，增加舒适度，且不会增加穿刺处出血风险。其中，握力器联合舒适握力值锻炼效果更佳，值得推广应用。