2010-2020年我国专科护士工作体验的Meta整合

张丽

(复旦大学附属肿瘤医院护理部 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 201321)

专科护士(C1inical nurse specialist，CNS)[1]是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士；我国专科护士培训工作起步较晚，目前大部分研究是从管理者角度出发，研究内容多聚焦在专科护士的培训实践、培训内容以及培训存在的问题等，缺乏从专科护士角度探讨对工作真实体验的研究；而专科护士培训完成后在临床实践中的作用，才是专科护士的价值体现。鉴此，笔者对我国专科护士工作真实体验的质性研究进行整合，以期为更好地发展专科护士提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 按照PICo策略提出循证问题，P(Population)：专科护士；I(Interest)：工作体验；Co(Context)：在从事工作时的真实体验。计算机检索万方数据、CNKI、维普资讯和中国生物医学文献数据库中收录的关于专科护士工作体验的质性研究，并追溯纳入研究的参考文献，检索时间均为建库至2020年6月。中文检索词：专科护士，工作体验、工作体会、工作感受、角色体验、角色体会。

1.2文献纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)研究对象为专科护士。(2)研究方法为质性研究，包括现象学、扎根理论、描述性分析、人种学、行动研究等文献。(3)研究现象包括专科护士在从事工作时的真实体验、感受和需求。(4)研究资料来源于专科护士自我描述的、无任何干预下的工作体验，而非对专科护士培训的体验。文献排除标准：无法获取全文；重复发表；信息不完整。

1.3文献筛选与资料提取 由2名经过循证培训的研究人员独立进行文献筛选和资料提取，如意见不一致，则共同讨论，分享观点，必要时咨询第3名具有循证背景的研究人员后达成一致。使用NoteExpress3.2.0版本的文献管理软件对文献检索结果进行汇总、查重和初筛，剔除会议论文、重复发表、主题不相关和无法获取全文的文献，然后阅读全文，确定最终纳入文献。文献资料提取内容包括作者、发表年份、地区、质性研究方法、研究对象、主要研究结果等。

1.4质量评价与资料分析 质量评价由2名研究者独立完成，当2名研究者评价结果有分歧时，则共同讨论，分享观点，必要时咨询第3名具有循证背景的研究人员后确定评定结果。采用2017版澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[2]对文献进行描述性质量评价。此评价标准共10项，不计分，评价者依据该文献是否存在关键性或原则性的错误判断是否纳入，并阐明原因。

1.5资料分析方法 本研究采用汇集性Meta整合方法[3]对纳入的质性研究进行整合、汇总。资料分析由2名研究者在充分理解各研究哲学思想和方法学的基础上，反复阅读、分析各研究结果，将结果进行归纳整合，形成新类别，最后将新类别汇总为整合结果，形成概念或解释。

2 结果

2.1文献检索结果 根据检索策略初步获取文献548篇，阅读文题后纳入72篇，剔除重复44篇，余28篇；阅读摘要后剔除7篇(其中3篇非质性研究，2篇主题不相关，1篇会议文章无全文，1篇硕士论文已有相关文章发表)，余21篇；阅读全文后剔除8篇(3篇研究对象不符合，3篇研究资料来源不符合，2篇研究现象不符合)，余13篇；通过文献追溯法纳入文献1篇；14篇进行质量评价，剔除2篇，其部分提取结果无访谈内容支持，最终纳入12篇。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2文献质量评价和纳入文献特征 文献质量评价结果，见表1；纳入文献的基本特征，见表2。

表1 文献质量评价结果

续表1 文献的质量评价结果

表2 纳入文献的基本特征

2.3Meta整合结果 研究者整合了来自12项研究的90个提炼完好明确的结果，归纳组合成17个新类别，并综合成5个整合结果，见图2。

图2 Meta整合结果

2.3.1成长与收获

2.3.1.1类别1：专业能力提升 专业理论知识(“通过参加学术会议……慢性伤口护理知识和能力得到提高”[13])和专业实践能力(“以前要是碰到患者发生并发症了，我都担惊受怕的……现在……知道该怎么去预防和处理”[9])增强，不仅促进工作的顺利进行，更能提高患者的依从性(“宣教时适当地讲解原理及注意事项，患者也会认可，配合度提高”[8])，以及对专科护士工作的认可度(“有些患者，他有问题已经不会去找医生了，而是来找我”[17])。

2.3.1.2类别2：紧跟专业发展 因认识到对患者的全面评估存在不足(“但现在老年人很多……所以在开展一些康复项目时，对患者的把握存在一定的困难”[8])，从而不断弥补自身业务能力的不足。专科护士的实践能力和科研能力应紧随医学发展不断更新和提升(“我是第一届的专科护士，新技术一直在发展，我们要完成规定的专科实践，还要继续学习，所以知识是需要每年更新的”[11])。

2.3.1.3类别3：明确职业发展方向 明确专科发展方向，专科护士更专注于专科护理工作(“做了康复专科护士，对自己下一步发展方向更明确。康复护理是大方向……我就想专攻吞咽障碍方面，做精、做专”[8])和拓宽职业道路(“我之前是科室的护士长，现在主要负责全院静脉治疗的管理、培训和质量控制等，在培训岗位做专科工作”[11])。

2.3.1.4类别:4：自我价值得到体现 专业能力得到了医生(“医生说，‘我觉得我少不了你这样的护士……。”[4])、护士(“上次我给我们医院的护士讲PICC，没想到来了那么多……”[9])、患者(“血透患者经常对我说，没有你这样的好护士，就没有今天的我……”[5])的认可。能够独立做出决策，专科能力得到体现，职业认同感得到强化(“专科护士的专业技能特别强，而且和医生、康复治疗师一起做康复效果评估……”[7]；“在这里，我可以施展我的才华，可以运用我学到的知识为更多的患者服务，我会觉得这就是我最大的满足”[17])。

产教融合的表现形式多种多样，这对推动职业教育办学体制改革、人才培养体制改革起到了积极作用，有利于进一步创新人才培养模式，从而促进职业院校全方位发展。产教融合有利于深度探寻校企合作的改革蓝本，从而为进一步推广产教融合提供实践经验。

2.3.2职责与使命

2.3.2.1类别1：对患者的责任感增强 专科护士在从事专科护理工作后，对患者有了更强的责任感(“一见到我的患者，就会想到我能够帮他做什么”[4]；“关键是要站在患者和家属角度，事事为患者着想”[7]；“我必须不断地学习PICC领域最新的东西，才能更好地帮助患者”[9]；“患者承受了病痛的折磨……我不计较工作中的脏和臭”[13])。

2.3.2.2类别2：对专科的使命感增强 重视专科的发展，渴望为专科发展添砖加瓦(“尽自己努力把专科护士这个形象放大”[4]；“我们通过实践经验为将来的康复专科护士发展搭桥也是非常好的事情”[7]；“我希望我们能够加倍地努力……为今后的PICC专科护理的发展奠定基础”[9]；“提升造口专科护理的整体水平”[17])。重视专科的科研发展(“有时我会记录些案例，希望能做一些研究”[9]；“前瞻性的研究还没有很多的考虑……这也是我们要发展的一个领域”[17])。

2.3.3资源支持有待加强 管理者的重视态度和资源支持会直接影响专科护士的职业发展，相比较态度的重视程度，充足的资源支持才是专科护士顺利开展工作和发展专科的良好条件。

2.3.3.1类别1：护理人员配备不足 当科室护理人员不足时，专科护士要承担的工作职责和工作时间会增加，工作负荷较重，易出现工作倦怠和疲惫(“血透机出现故障时……超时工作，人就感觉特别累”[5])。人力资源配备不足，专科护士能从事专科护理的时间较少(“康复……需要我们花很多时间去关注患者，就目前科室情况 ，我们能去做康复护理的时间较少”[8])。

2.3.3.2类别2：团队合作支持不足 多数专科护理工作都需要团队的协作，而团队支持不足不利于专科护理工作的实施(“我们在置管前与患者谈话，偶尔会被误认为是在推销PICC产品，而医生与他们谈话的效果比我们要好很多……要是每次谈话都有医生在就好了”[9])。专科护士渴望得到更加便捷的专科合作和专业支持(“拍完片子有时候看不清楚，如果影像科老师也没有给明确的结论……就会拍照问我以前实训的老师或者护理学会的老师……”[16])。

2.3.3.3类别3：继续教育支持不足 部分医院能够提供充分的继续教育支持(“作为专科护士，护理部给予了我们很多外出学习的机会，科室医生也为我们安排了学习课程”[14])，但有些医院继续进修的机会较少，阻碍了专科护理工作的开展(“像我们这样的县级医院，置管的患者较少，领导也不够重视，出去学习的机会也很少，工作开展起来很难啊”[9])。专科护士需具备相应的科研能力，科研相关培训机会较少(“自己的科研能力较差，医院没有相关科研的培训……希望能接受更多科研和循证相关的培训”[11])。部分医院的培训方式不够多样化(“我们目前的培训都是集中书面授课，缺乏……沙龙形式的学习，感觉讨论式的课程参与感更强”[14])，培训目标也应随着多学科合作的深入不断调整(“目前MDT诊疗中心的……医生想要让我们直接参与到患者的诊疗、随访和决策当中去，随着我们越来越专业化……培养目标也在变化”[14])。

2.3.3.4类别4：硬件设施待优化 必要的工作硬件设施是专科护士开展工作的基本条件( “没有专门的学习、训练场地……等”[7]；“基层医院资源有限，没有做PICC穿刺的专用B超机，硬件设备是我们开展工作的一个很大困难”[11])。对于一些比较特殊的专科，例如血液透析，而血液透析室不良的环境刺激，包括化学、物理、生物因素危害，会引起专科护士的躯体不适(“每次血透机进行消毒时，环境中弥漫的刺鼻消毒液气味，使人有轻微头晕感”[5])。

2.3.3.5类别5：制度支持不足 缺乏相应的规范指导(“当发现患者的伤口愈合明显慢于其他人的时候……建议去看相关的医生，但不完全清楚如何转给这方面的专科；在为患者……切开引流时，仅凭自身的经验……到目前也没有什么完善的规章制度和实践指南”[13])；缺乏信息资源的支持(“虽然反复强调压疮预防的重要性，但有个别患者仍有发生，原因……还与信息资源缺乏有关”[13])。

2.3.3.6类别6：管理者的重视不足 管理者对专科护士认识不足，不了解专科护士需要的资源(“我觉得一些主任……就觉得要有专科护士，但是并不知道应该给专科护士创造哪些条件……”[4])；管理者对专科护理工作重视程度不够，降低了专科护理工作的进展速度(“科室护士长对静脉治疗专科不感兴趣，进行静脉治疗整改的进程也会很慢”[11])。

2.3.4职责岗位待优化

2.3.4.1类别1：职责不明 专科护士除了完成专科护理工作外，还需额外承担其他事务，如临床护理，专科护理工作时间减少，影响了专科护理工作的开展(“有些不应该是专科护士做的，但是我必须去做”[4]；“希望能做专职康复护理技术，不要管病房和许多杂事”[7])。专科护士在承担多重角色时，易对护理决策产生负面影响(“有一次我夜班连着白班，本来就很疲惫了，然后还要插管(PICC)，就会觉得有点力不从心”[16])。

2.3.4.2类别2：岗位设置待优化 专科护理岗位和管理岗位的混合设置，不利于专科护理的发展(“作为护士长……同时还要负责全院静脉治疗，以及教学等……精力相对来说比较分散”[11]；“有时日常的行政工作(护士长工作)就把我忙得焦头烂额……对开展PICC相关教学和科研这些的投入可能就没有那么多了”[9])。

2.3.4.3类别3：薪酬考核不完善 护士没有处方权，部分劳动价值得不到体现(“目前康复护理……属于免费服务状态”“但是我们护士不能开医嘱，不能收费”[8])。多数医院或科室缺乏对专科护士的考核及绩效考评或缺乏有针对性的考核和绩效考评(“我们医院没有考核，也没有补贴钱”“普通护士每年考得也差不多……”[10])。薪酬待遇会影响专科护士对工作的满意度和积极性(“待遇还是那样，工作任务也一样繁重，我只希望早点调到普通岗位……”[12]；“希望建立一种有保障的绩效分配方法，这样会让我更有动力去做事……”[14]；“工资、奖金这些收入没有保证”[17])。

2.3.5工作中的负性心理感受

2.3.5.1类别1：心理压力大 专科护士承担的工作内容，使他们的工作更具有挑战性，从而产生了一定的心理压力(“以前碰到过1例在送管后患者突然发生心律失常，我当时一下就懵了，幸亏抢救得及时，现在想想都心有余悸呢”[9]；“担心手机突然故障，不能及时接收通知……心理处于焦虑状态”[5])。一些专科护士面对挑战不敢轻易做决策(“遇到比较棘手的情况时，我觉得自己能够做决定，但是又害怕自己的判断不够准确，毕竟关系到宝宝的输液和治疗情况”[16])。

2.3.5.2类别2：难过和无力感 对患者面临的困难能感同身受，又因无法改变患者现状而难过(“因为湿性敷料是自费的……有的患者可能觉得经济负担太重，就不来了……”[13])。

3 讨论

3.1专科护士的工作体验 本研究的Meta整合结果显示，虽然我国的专科护士在工作中面临资源支持不足和岗位职责待优化等诸多困难，又因工作内容的挑战性增加，使得心理压力增加，但是专科护士在工作中也有所收获，专业能力得到了提升，与时俱进更新专业知识，明确职业发展方向，自我价值得到了实现和认同，对专业的使命感以及患者的责任感增强，这些正性体验有利于专业的发展和患者满意度的提高。建议医院管理者增加专科护士的资源支持，加强心理疏导，扶持专科护士的发展。

3.2专科护士需要的资源支持 本研究发现，虽然我国的专科护士已发展数年，但专科护士的工作并未普遍在各个医院内得到重视，专科护士在工作中缺乏资源支持，主要表现在7个方面，分别是护理人员配备、团队合作、继续教育、硬件设施、制度支持、薪酬考核、管理者的主观态度，其中硬件设施的不足直接会影响工作的顺利开展；而护理人员配备不足，不仅会给专科护士的工作增加生理、心理压力，还是影响专科护士发挥自身作用的最主要因素[18]；团队合作不深入会影响专科工作开展的深度和广度，有效的团队合作可提高患者的生活质量[19]；继续教育机会不足、薪酬考核不满意，会打击专科护士的工作积极性，而我国的专科护士薪酬多数偏低[20]；制度支持不足则会让专科护士在工作中缺乏规范化的指导；管理者的态度会影响专科护士工作进展的速度，并且管理者的重视程度会提高专科护士的工作效果[21]。

3.3专科护士工作管理的建议 我国的专科护士多“重培训、轻使用”[22]，各个医院对专科护士的使用应落在实处，结合本研究的分析结果，建议护理管理者应主动了解并注重专科护士的工作需求，优化硬件设施，提供充足的人力，明确岗位职责，完善考核和薪酬管理制度，完善规范化指导，加强多学科合作，提供继续教育的机会，提升薪酬待遇，以促进专科护士的发展。

综上所述，本研究通过对相关质性研究进行Meta整合，诠释专科护士在工作中的真实体验，研究区域包括上海、浙江、山东、广东、江苏、江西、贵州，涉及糖尿病、PICC、急诊等方向的129名专科护士，结果发现，专科护士在工作中虽然面临较大的心理压力和医院支持力度的不足，但多数专科护士能够从工作中实现自我价值。建议护理管理者能够重视专科护士的工作体验，提高支持力度。由于本研究纳入的文献均未澄清研究者的观念、价值观对研究的潜在影响和研究者对研究的影响及研究对研究者的影响，有可能对研究结果的解释造成影响，建议未来的研究能够注重方法学的质量。