血清sFlt-1，PTX-3，D-二聚体水平对ERCP术后胰腺炎严重程度的相关性及预测价值研究

胡 艺，何熙国，周琮凯

（江油市人民医院消化内科，四川江油 621700）

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP 最常见的并发症，虽然大多为自限性和轻症，但部分可发展至重症，病情凶险且复杂，严重威胁患者生命安全，若能早期诊断及评估其严重程度，有利于患者预后改善[1]。目前临床主要根据胰腺损伤标志物、炎症反应标志物、蛋白水解活性标志物预测PEP，但敏感度和特异度较低。可溶性Fms 样酪氨酸激酶-1(soluble FMs-like tyrosine kinase-1，sFlt-1)为一种糖蛋白，是急性炎症反应状态下内皮功能损伤标志物[2]。有研究发现[3]，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者血清sFlt-1 表达明显提升。穿透素3(pentraxin-3，PTX-3)为一种急性期蛋白，参与宿主早期异物清除和抗感染免疫，既往研究多报道其在心脏疾病的表达，近期研究发现，其在创伤、炎症、感染等情况下也会异常表达[4]。D-二聚体(D-dimer，D-D)为凝血状态反应指标，研究发现[5]，AP 进展过程中血液呈高凝状态，可能参与了AP 发生和发展。本研究拟检测PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3 和D-D水平变化，评价其与病情严重程度的关系，为PEP的预测提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月～2020年1月在江油市人民医院消化内科收治的150 例行ERCP 治疗的胆管结石患者，其中男性63 例，女性87 例；年龄50～78 岁，平均年龄63.83±5.71 岁；根据术后48h 内是否发生PEP 分为PEP 组和NPEP 组两组。其中PEP 组42 例，男性18 例，女性24 例；年龄50～74 岁，平均年龄63.83±5.83 岁；NPEP 组108 例，男性45 例，女性63 例；年龄52～78 岁，平均年龄63.82±5.69 岁；两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：①具备ERCP 治疗指征者；②初次ERCP 治疗者；③近期无胰腺炎、胆管炎发作者；④PEP 符合CottonPB 等[6]专家制定的《ERCP 术后并发症定义共识意见》：术后24h 血清淀粉酶(amylase，AMY)≥420U/L，腹部持续性疼痛≥24h；⑤患者及家属均知情研究；⑥临床资料完整者。

排除标准：①不耐受内镜检查者；②胰腺功能不全者；③胰腺肿瘤者；④术前高淀粉酶血症者；⑤出血性疾病及严重凝血机制障碍者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 仪器与试剂 全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-600），sFlt-1 试剂盒（上海梵态生物科技有限公司，货号：FT-P31920R）；PTX-3 试剂盒[上海谷研实业有限公司，货号：GOY-(elisa)-15086]；D-D 试剂盒（上海研生实业有限公司，货号：YS-E7493）；-80℃冰箱（美国REVCO 公司），冰冻高速离心机（德国SIGMA 公司），全自动Rayto 酶标仪（美国雷杜公司）。

1.3 方法

1.3.1 血清指标测定：抽取所有研究对象ERCP 治疗后6h 内静脉血，3 000 r/min 离心10 min，半径8cm，取上层血清，置于-80℃冰箱待检，全自动生化分析仪测定AMY 水平，酶联吸附法测定sFlt-1，PTX-3，D-D 水平。

1.3.2 急性胰腺炎严重程度分级：采用修订版亚特兰大分类标准(revised atlantaclassification standard，RACS)[7]评价，由国际修订工作组修订，轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：无局部或全身并发症及器官功能衰竭；中重症急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis，MSAP)：短暂性(＜48h) 器官衰竭，或有局部或全身并发症；重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：持续性(≥48h)器官衰竭，有局部或全身并发症。根据RACS 分级将PEP 患者分为SAP 组(n=12)，MSAP 组(n=11)，MAP 组(n=19)。

1.4 统计学分析 选用SPSS26.0 统计学软件，计数资料以n(%)表示，χ2检验；计量资料以均值±标准差(±s)表示，两组间独立样本t检验，多组间单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；相关性采用点二列相关系数分析；预测价值使用ROC 曲线分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平对比 见表1。PEP 组血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平明显高于NPEP 组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

表1 两组患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平对比(±s)

表1 两组患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平对比(±s)

项目PEP 组(n=42)NPEP 组(n=108)tP AMY(U/L)507.85±63.18102.36±32.4751.591＜0.001 sFlt-1(ng/L)248.98±79.61175.78±71.945.429＜0.001 PTX-3(ng/ml)8.69±2.741.75±0.5225.301＜0.001 D-D(mg/L)0.97±0.150.34±0.0735.040＜0.001

2.2 不同严重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平对比 见表2。MAP 组、MSAP组和SAP 组血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平逐渐提升，差异有统计学意义(均P＜0.05)。

表2 不同严重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平对比(±s)

表2 不同严重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平对比(±s)

注：与MAP组对比，Δt=9.721, 9.931, 8.195, 10.525和7.150, 6.812, 5.306, 5.903, 均P＜0.05；与MSAP组对比，*t=4.682, 4.872, 4.420, 6.843, 均P＜0.05。

指标SAP 组(n=12)MSAP 组(n=11)MAP 组(n=19)FP AMY(U/L)583.38±45.10Δ*518.76±7.63Δ453.83±29.3563.482＜0.001 sFlt-1(ng/L)348.19±62.16Δ*252.52±19.93Δ184.28±29.4462.125＜0.001 PTX-3(ng/ml)11.77±1.85Δ*9.24±0.43Δ6.42±1.7245.218＜0.001 D-D(mg/L)1.14±0.05Δ*1.01±0.04Δ0.84±0.0970.612＜0.001

2.3 PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平与RACS 分级的相关性 点二列相关系数分析显示，PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平与RACS分级呈正相关(r=0.793，0.720，0.768，均P＜0.001)。

2.4 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平对PEP 的预测价值 见表3、图1。ROC 曲线显示，血清sFlt-1+PTX-3+D-D 水平预测PEP 的AUC 明显大于sFlt-1，PTX-3，D-D单独及两两联合预测(Z=4.294，3.692，4.281，3.584，3.343 和3.475，均P＜0.001)，敏感度、特异度、准确度也更高。

表3 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平对PEP 的预测价值

图1 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平预测PEP 的ROC 曲线

3 讨论

经过数十年的发展，ERCP 在治疗十二指肠疾病、胆胰系统疾病方面逐渐从诊断学技术发展为治疗性技术，相比传统外科手术，在适用范围、无创操作、成功率等方面均具有明显优势。但ERCP 也是一种侵入性操作，难免引起感染、穿孔、出血、胰腺炎等并发症，其中又以PEP 最为常见，部分可发展为SAP，不仅会延长患者住院时间，增加治疗费用，还会给患者带来剧烈疼痛，甚至威胁其生命安全[8]。PEP 发病初期的临床表现并不能直接提供疾病的进展情况，故既往20 多年不断开发了一些多因素评估系统，但因操作复杂、时效性、准确性等问题，预测能力有限。研究发现[9]，MAP 时，炎症局限于胰腺和胰周，发展至SAP 时，局部炎症反应失控，出现全身炎症反应综合症，故免疫炎症相关因子能判断AP 炎症程度。但目前已经筛选出C 反应蛋白和降钙素原早期敏感度并不高，评估效果较差。

Flt-1 为血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial cell growth factor，VEGF)和胎盘生长因子(placental growth factor，PIGF)膜集合形式的酪氨酸激酵受体，主要表达于血管内皮细胞(vascular endothelial cell，VEC)表面，sFlt-1 由Flt-1 胞外域剪接而成，为VEGF 的一种诱导受体，具有可分泌性，不具备酪氨酸激酵活性，但保留了与VEGF 和PIGF 的高度亲和力特性，主要作用为抑制VEGF和PIGF 生物学功能，增加血管壁通透性，影响其完整性，导致血管内皮障碍[10-11]。研究发现[12]，败血症患者血清sFlt-1 表达与内皮功能障碍程度和器官功能障碍密切相关，说明sFlt-1 能反映内皮功能情况。DUMNICKA 等[13]研究发现，AP 早期血清sFlt-1 表达与疾病严重程度相关。本研究结果显示，PEP 组血清sFlt-1 水平明显高于NPEP 组，不同严重程度PEP 患者血清sFlt-1 水平随着病情严重程度增加而提升(P＜0.05)，与DUMNICKA 等[13]报道相符，提示PEP 患者血清sFlt-1 水平明显提升，还能反映PEP 严重程度，水平越高患者病情越严重。血管内皮损伤导致的胰腺微循环障碍是胰腺炎发生的病理基础[14]，而sFlt-1 可抑制VEGF 功能，损伤血管内皮，引起体液外渗，导致微循环障碍[11]，因此笔者推测sFlt-1 可能参与了胰腺微循环障碍，引起胰腺病理损伤，最终导致PEP 发生。

穿透素家族为参与免疫应答和炎症急性期反应的模式识别蛋白，PTX-3 为长穿透素家族成员，在先天性免疫反应中扮演重要角色，参与自我/非我识别、病原体识别、补体激活等生物学功能[15]。生理状态下，PTX-3 表达较低，但在感染和炎症状态下会迅速提升，研究发现其在诱导后6～8h 即可达高峰水平[16]。急性冠脉综合征为一种炎性疾病，既往研究表明[17]，急性冠脉综合征患者血清PTX-3表达明显提升，与C 反应蛋白呈正相关关系，提示PTX-3 与炎症密切相关。AKSOY 等[18]研究显示，AP 早期血清就已出现PTX-3 高浓度表达，峰值明显快于C 反应蛋白，且与新近发现的抗炎细胞因子白介素-35 浓度呈正相关。本研究结果显示，PEP组血清PTX-3 水平明显高于NPEP 组(P＜0.05)，说明PEP 患者血清PTX-3 水平明显提升，可能与PTX-3 主要来源于内皮细胞有关，当毛细血管内皮细胞发生炎症时导致PTX-3 大量表达。不同严重程度PEP 患者血清PTX-3 水平随着病情严重程度增加而提升(P＜0.05)，说明PTX-3 还能反映PEP 严重程度。AP 作为一种炎性疾病，炎症在其发生及发展中发挥重要作用，研究报道，PTX-3 可通过促进TOLL 样受体4 抗原识别能力，参与炎症瀑布反应[19]。

纤维蛋白溶解系统为重要抗凝系统，纤溶过程中凝血酶水解纤维蛋白原会释放纤维蛋白肽，余下可溶性纤维蛋白单体在凝血因子Ⅻa 作用下形成交联纤维蛋白，降解过程中释放D-D[20]。其为交联纤维蛋白特异性降解产物，能敏感反映机体纤溶与凝血状态，当纤溶与凝血失衡时则会导致D-D 大量生成。研究发现，AP 进展过程中会释放大量炎症因子，各组织和细胞因子的相互作用下可激活内外源性凝血途径，大量产生凝血酶，故大多患者血液呈高凝状态，其凝血系统激活会引起局部或全身多器官功能衰竭[22]。本研究结果显示，PEP 组血清D-D 水平明显高于NPEP 组(P＜0.05)，说明PEP患者血清D-D 水平明显提升，血液处于高凝状态。分析是血液高凝状态会启动纤溶系统，激活凝血物质，消耗血液中大量凝血因子，引起凝血功能和微循环障碍，释放大量D-D[23]。不同严重程度PEP 患者血清sFlt-1 水平随着病情严重程度增加而提升(P＜0.05)，说明D-D 还能反映PEP 严重程度，随着其水平提升，患者病情越严重。分析是随着病情的加重，胰腺组织的分解和破坏及炎症反应一直在持续，故凝血功能和微循环障碍也一直在持续加重，因此血液中D-D 浓度越来越高[24]。ROC 曲线显示，血清sFlt-1+PTX-3+D-D 水平预测PEP 的AUC，敏感度、特异度、准确度高于各指标单独及两两联合预测，说明联合检测血清sFlt-1，PTX-3，D-D 能提升PEP 预测价值。

综上所述，PEC 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D水平明显提升，与病情严重程度密切相关，联合检测能提升PEP 诊断价值。目前较少研究报道血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平变化与PEC 病情的关系及预测价值，本研究结果可为临床诊治PEP 提供理论依据，但本研究为回顾性分析，还需多中心、大样本研究证实。