银屑病关节炎从痹论治浅析

廖龙鑫 盘金玲 叶舒颖 杨恩品

摘要：银屑病关节炎是银屑病的一个特殊类型，顽固难治，中医药基础及临床研究文献较少。本病与中医痹证发病机理相似，从痹论治是有效的方法。常见证型包括湿热痹阻、风寒湿痹、瘀血痹阻等，根据患者具体情况，采用个性化辨证及处方用药，可取得满意疗效。

关键词：银屑病关节炎;痹症;辨证论治

中图分类号：R758.63 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）06-0010-03

银屑病关节炎（Psoriatic Arthritis，PSA）是银屑病的特殊类型，其关节损害与类风湿关节炎的临床表现相似，但类风湿因子（RF）常常为阴性。受损关节包括外周四肢小关节或者是脊柱中心轴关节，多可伴发关节周围的软组织疼痛、肿胀、僵硬、压痛和运动障碍，至晚期因关节损毁而致残。临床将PSA分为5种类型，包括非对称性小关节炎型、残毁性关节炎型、远端指间关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱受累型。

PSA根据其关节损害的表现属于中医“痹病”，“痹”者“闭”也，是气血运行不畅，经络闭塞不通之谓也。从痹论治是治疗PSA的基本思路，现浅析如下。

1 湿热痹阻与PSA

1.1 发病机制 热毒是PSA最主要的致病因素，《黄帝内经·素问》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热”。外感风寒湿滞经络，阻气止血，郁而化热，可致热痹。如清代林佩琴“治之类证”说：“风寒湿合而成痹，积邪热蒸于经络，肢痹。”热邪外袭，或脏腑营血积热而蕴毒，内滞脉络，外壅肌肤，则可发为红斑鳞屑;痹阻关节则筋骨关节疼痛。王玉明等[1]分析了103例PSA患者，包含10个证型，而湿热痹阻证、热毒痹阻证、痰瘀阻络证占比最高。

1.2 辨证治疗 张秦[2]根据本病关节肿痛，皮疹鲜红，伴有瘙痒的特点，认为基本病机为血热血燥、湿热毒邪流注关节，治疗以清热解毒、化湿通络、祛风养血、凉血润燥为主，用当归拈痛汤（秦皮15 g，防风10 g，白术10 g，苍术10 g，茵陈蒿20 g，秦艽15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，当归10 g，穿山龙30 g，白芍20 g，乌梢蛇20 g，苦参10 g，连翘20 g，蝉蜕10 g，白鲜皮15 g）联合小剂量MTX治疗湿热型PSA，试验组共治療31例，疗效明显。章光华[3]应用自拟克银方（白鲜皮30 g，金银花36 g，连翘18 g，生地黄24 g，白茅根36 g，苦参15 g，防风12 g，地肤子18 g，丹参18 g，鸡血藤24 g，当归12 g）合湿热痹煎剂（雷公藤15 g，忍冬藤24 g，络石藤24 g，黄柏18 g，土茯苓60 g，苍术18 g，薏苡仁40 g，赤小豆24 g，姜黄18 g，木通18 g，川芎18 g）治疗43例湿热型PSA患者，疗程3个月，结果显效有17例，占比为39.53%，有效21例，占比为48.84%，总有效率为88.37%。

2 风寒湿瘀与PSA

2.1 从风寒湿痹论治 风寒湿作为痹证最主要的病因，《黄帝内经·素问》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……湿气胜者为着痹也”。王玉玺教授[4]观察到部分PSA患者有阴雨天气加重情况，病因属寒湿痹阻经络，日久气血凝滞，瘀久化热而成毒，发于皮肤而成白庀，治疗主要包括散寒除湿，辅以活血通络止痛，自拟乌头通痹汤（麻黄5 g，桂枝、苍术、防风、蜂房各15 g，制附片、威灵仙、雷公藤各20 g，制川乌各10～20 g，菝葜、鬼箭羽、鸡血藤、络石藤各30 g，防己6 g，全蝎、生甘草（先煎）各10 g）治疗。

2.2 从 “瘀”“虚”论治 瘀血也是PSA主要的病因，国医大师禤国维[5]认为系血热血燥致毒热壅滞于肌肤，毒热炽盛，迫血妄行，导致血溢脉外而形成。另外若正气亏虚，脏腑功能失调，气血运行则不畅，病久也可成瘀。《苏文痹论》说：“病深久矣，营卫旅途涩，经脉疏疏，故不可逾越”。“苏文痹论”说：“病深久矣，营卫之旅涩，经脉疏，故不通”。作为血之帅的气，久病则伤气，气虚则运血无力而形成血瘀。王清任《医林改错》云：“气虚，不得达血管，血管无气，会留而瘀。”瘀血作为致病因素，致使气血津液运行愈加阻滞，最终瘀血和痰湿互结，表现为局部斑块型银屑病，夹湿则病程缠绵难愈;闵仲生教授[6]认为寒湿久滞于体内，损耗肾阳，肝肾同源，肝血不足，精血亏虚不能荣养筋骨而关节畸形、活动不利。

治疗瘀血，国医大师卢芳教授[7]认为血瘀当化，但不可只看重活血化瘀，兼热者当清之，兼寒者当热之，不足者则需补之。宋欣伟教授[8]认为在PSA后期，湿热痹阻经络，气血津液运行不畅，久而成瘀，瘀热互结脉络痹阻，不通则痛，而致关节疼痛屈伸不利以及皮疹反复难愈，应用自拟骨痹一号方（黄芪、鸡血藤、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、制没药、制乳香、王不留行、鬼箭羽、钻地风、枸骨）治疗，效果显著。荆夏敏教授[9]认为痹症常与风寒湿三气相关，邪气首先犯肺，致肺卫失宣、肺窍不利、气机不畅，久病及肾，治疗当以肺肾瘀为主，应用七仙消银汤（麻黄10 g，防风20 g，桂枝15 g，川芎10 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，白术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，山楂10 g，肉苁蓉30 g，制川乌10 g，黑附片15 g（先煎）、穿山甲（炮）10 g，干姜6 g，灸甘草10 g）治疗“肾阳不足、血瘀不通”证型的PSA，治疗41例，痊愈12例，痊愈率为29.3%，总有效率为95.12%。金明秀教授[10]认为PSA患者多表现为肝肾不足、阴血亏虚的体质，同时瘀血贯穿全病程，组方思路以补益肝肾、养血和营为主，配合使用清热利湿、解毒活血、通络止痛，选用桃红四物汤合独活寄生汤加减（熟地、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、独活、羌活、防风、秦艽、肉桂、桑寄生、牛膝、茯苓、黄芪、山茱萸）治疗。

3 宣痹通络与局部治疗

3.1 普通针刺 何世全[11]研究观察中药加针灸治疗银屑病关节炎的临床疗效，针刺取华佗穴，1疗程为15 d，治疗3～4个疗程，治疗组总共40例，PSA有10例，有效率（痊愈加显效）95.0%。夹脊穴又称为华佗夹脊，行于督脉与足太阳膀胱经之间，夹督脉伴太阳经而行，夹脊穴与背俞穴位置毗邻、主治相近，通过针刺夹脊穴可以促进足太阳膀胱经和督脉的经气运行，作为“阳脉之海”的督脉“总督一身之阳气”，同时连通脏腑经气的背俞穴也分布于足太阳膀胱经在背部的循行路线上，通过针刺方法刺激夹脊穴可以畅通督脉及太阳经气而调和全身脏腑，使全身阴阳达到调和功效[12]。

3.2 中药熏蒸 中药熏蒸分为烟熏法和气熏法。中药熏洗借其温热之性药物可直达皮损，同时温热也可散寒止痛、活血化瘀、消痈散结[13]。金汉鼎[14]探讨运用中西医结合治疗银屑病关节炎的临床价值，予中药口服及熏蒸（外洗方大黄10 g，红花10 g，苦参15 g，苏木10 g，黄柏15 g，地肤子15 g，乳香10 g等）联合西医治疗，试验组共治疗25例，总有效率为96.0%。有研究蜂针配合矿泉浴治疗银屑病关节炎，蜂刺的穴位有双侧阴陵泉、曲池、大椎、足三里、三阴交等，螫刺刺入，观察并治疗30 min后，用镊子进行拔出螫针，每日1次，后行矿泉浴1次，时间为30 min，共治疗2个疗程，取得良好效果[15]。蜂针中含有蜂毒，其具有抗炎镇痛和组织修复功效。有研究观察，40例蜂针经穴疗法治疗风湿、类风湿性关节炎患者治疗前后 C-反应蛋白变化，病情变化同随 C-反应蛋白的转阴趋于缓解[16]。

4 小结

中医痹证与西医风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风等关节疾病相关，这类疾病均累及关节及周围软组织，表现为关节软骨及骨质的破坏，最终导致关节畸形和功能活动丧失。袁彩虹[17]探讨免疫紊乱多为其发病机制，如T细胞活化产生的细胞因子TNF-α、IL-1、IL-17、IL-10等，可激活炎症通路，攻击关节滑膜等而发生关节炎。有研究表明IL-17A能够诱导前脂肪细胞和脂肪细胞中炎症基因表达增高[18]。IL-17A通过改变软骨细胞形态，抑制软骨细胞活性，引起一系列的炎症反应，导致软骨细胞凋亡而损坏关节[19]。

有研究认为中药通痹方（独活10 g，防风6 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，青风藤15 g，白花蛇舌草15 g，陈皮6 g，半夏6 g）可降低关节炎小鼠的血清中瘦素、IL-17而达到治疗作用[17]。补肾祛寒治尪汤（川续断、补骨脂、熟地黄、骨碎补、淫羊蕾、白芍、桂枝、独活、威灵仙、防风、麻黄、苍术、知母、穿山甲、伸筋草、赤芍、地鳖虫、川牛膝）可以缓解CIA大鼠关节肿胀程度并下調关节组织中TNF-α的表达[20]。通过对文献的分析研究，众多医家认为PSA以血热、血瘀为主，而其他类型的关节炎比如类风湿关节炎为风寒湿，有研究统计病例317次，其中风湿痹阻占26.2%[21]。但因为研究PSA文献不足，可能不能代表总体情况。PSA病因不明，病机复杂，给治疗带来较大困难[22]。传统西药治疗如甲氨蝶呤不良反应明显，生物制剂则价格昂贵[23]。中医辨证论治，通过整体调节，多层次多靶点治疗，具有明显优势，存在的问题是临床研究质量不高，尤其是设计方案、判断标准、多中心研究等方面需进一步规范和加强，微观研究报道较少，亟待加强。

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（收稿日期：2021-02-01）