利尿剂降阶梯治疗中节点选择对急性左心衰竭患者通气状态的影响与安全性分析

赖文龙

（惠州市中心人民医院心血管内科，广东惠州 516001）

绝大多数的急性心衰患者是由慢性心衰导致的急性失代偿，患者的临床症状表现为肺部和胸腔静脉瘀血、心悸、气喘、水肿、少尿等。利尿剂是临床针对急性左心衰竭治疗的常用药物，但是利尿剂应用过量会引发患者出现电解质紊乱、低钾血症等现象[1]。利尿剂的降阶梯治疗可降低过度利尿情况的发生风险，但目前临床上关于利尿剂降阶梯治疗中的节点选择尚未统一。以D- 二聚体水平高于75 g/L时为节点进行治疗，可引起血栓形成的严重后果。研究发现，当患者氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平降低在30%以上时，可使其病情复发和死亡发生率降低；而当患者血清D- 二聚体水平处于正常值之上时，血液浓度上升，加速血凝的发生[2]。因此本研究分别选择不同的时间节点作为利尿剂降阶梯节点，对纳入的50例急性左心衰竭患者进行分组比较，分析不同时间节点的选择对急性左心衰竭患者通气状态的影响及安全性，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2018年3月至2020年3月在惠州市中心人民医院进行治疗的50例急性左心衰竭患者分为对照组（25例，以D-二聚体水平高于75 μg/L时为节点进行利尿剂降阶梯治疗）和试验组（25例，NT-proBNP水平比治疗前降低30%时为节点进行利尿剂降阶梯治疗）。对照组中男、女患者分别为 17、8 例；年龄 60～71 岁，平均（65.42±4.18）岁。试验组中男、女患者分别为15、10例；年龄61～73岁，平均（66.09±4.26）岁。将两组患者一般资料（性别、年龄）进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：美国纽约心脏病协会（NYHA）[3]分级为Ⅱ ～ Ⅳ级者；与《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》[4]中的相关诊断标准相符者；无精神障碍类疾病、意识清楚者；对本研究使用药物无过敏史者。排除标准：合并重度狭窄性瓣膜疾病者；合并严重肝肾功能不全者；急性脑梗死者。经惠州市中心人民医院医学伦理委员会批准后实施本研究，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 给予两组患者常规治疗与利尿剂降阶梯治疗，其中常规治疗包括镇静、强心、抗感染、扩张血管等措施，利尿剂治疗包括静脉推注20 mg呋塞米注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021056，规格：2 mL∶20 mg）+口服20 mg螺内酯片（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070，规格：20 mg/片）。医护人员需在进行降阶梯治疗前、后观察两组患者的临床症状，并密切监测其心率、血压、动脉血气等指标。分别选择不同时间节点对两组患者实施利尿剂降阶梯治疗，对照组患者在D- 二聚体水平高于正常值（75 μg/L）时为节点，将静脉推注呋塞米注射液改为口服呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32021428，规格：20 mg/片）。试验组患者在NT-proBNP水平比治疗前降低30%时为节点，实施利尿剂降阶梯治疗，治疗方法同对照组。

1.3 观察指标 ①临床相关指标。记录并比较两组患者住院天数、肺水肿缓解率、利尿剂使用时间。②比较两组患者治疗前后通气状态。采集两组患者动脉血3 mL，使用血气分析仪检测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平，并对氧合指数（PaO2/FiO2）进行计算。③用药期间不良反应发生情况。主要统计两组患者低血容量休克、电解质紊乱、血栓及痛风急性发作情况。

1.4 统计学分析 运用SPSS 21.0统计软件处理数据，两组患者临床相关指标、通气状态指标采用（）表示，行t检验；两组患者不良反应发生情况采用[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床相关指标 相较于对照组，试验组患者住院天数、利尿剂使用时间均缩短，且肺水肿缓解率升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床相关指标比较

2.2 通气状态 两组患者治疗后PaO2、PaO2/FiO2水平与治疗前相比均升高，且试验组升高幅度较对照组更大；而两组患者PaCO2水平与治疗前相比均降低，且试验组降低幅度较对照组更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者通气状态指标比较（）

表2 两组患者通气状态指标比较（）

注：与治疗前比，*P＜0.05。PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PaO2/FiO2：氧合指数。1 mm Hg=0.133 kPa。

组别 例数 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 25 48.47±2.41 59.36±4.44* 71.33±2.84 57.09±5.47* 85.46±1.37 92.34±7.63*试验组 25 49.02±2.36 65.28±5.12* 71.69±2.67 53.26±4.22* 85.78±1.04 107.11±8.52*t值 0.815 4.368 0.462 2.772 0.930 6.457 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 不良反应 试验组患者不良反应总发生率为4.00%，较对照组的32.00%明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

急性心衰是一种继发性急性心脏功能异常，常伴有血浆利钠肽水平明显增强，有70%～80%的急性心衰患者为急性左心衰竭[5]。急性左心衰竭患者红细胞和血红蛋白明显升高，PaO2、血氧饱和度降低，心排血量明显下降，机体出现代谢失衡，常伴有液体潴留，可导致肺水肿和全身水肿，因此需使用利尿剂进行救治，使体液在短期内通过尿液快速排出，从而达到减轻急性左心衰竭患者水肿的目的，但利尿剂的过度使用会引发各种不良反应。降阶梯疗法是指在不影响治疗结果的前提下，选择某一节点逐渐减少药物剂量，进而降低不良反应的发生概率，但如何调整利尿剂剂量和疗程、何时进行降阶梯治疗等问题仍需进一步探讨。

D-二聚体属于一种纤维蛋白降解产物，其高表达说明机体处于高凝状态和继发性纤维蛋白溶解亢进情况，有发生血栓的风险，应逐渐减少利尿剂使用剂量。脑钠肽是由心脏分泌的利尿钠肽的一种，其可调节血压和血容量的自稳平衡，具有一定的利尿作用。急性左心衰竭患者的脑钠肽水平明显高于正常人，而NT-proBNP不具备生物活性，更易被检出，故常被用于急性左心衰竭的临床诊断[6]。既往研究发现，大剂量使用利尿剂可引起低钾血症、心脏毒性等，而当患者治疗后NT-proBNP水平降低30%以上时，其病情复发和死亡的概率会大大降低[7]。在本研究结果中，相较于对照组，试验组患者住院天数、利尿剂使用时间均缩短，且肺水肿缓解率及治疗后PaO2、PaO2/FiO2水平均升高，同时PaCO2水平降低，可以证实急性左心衰竭患者采用利尿剂降阶梯治疗时，以NT-proBNP比治疗前降低30%为节点，可以更好地改善其通气状态，促进患者临床症状的缓解和尽快康复。

若以D-二聚体水平高于正常值作为利尿剂降阶梯治疗的节点，则会导致患者静脉内输入大量利尿剂，进而引发高尿酸血症，延误患者病情康复，甚至会加重病情[8]。在本研究结果中，相较于对照组，治疗期间试验组患者不良反应总发生率有所降低，可以证实急性左心衰竭患者采用利尿剂降阶梯治疗时，以NT-proBNP比治疗前降低30%为节点，具有良好的临床应用安全性。

综上，急性左心衰竭患者采用利尿剂降阶梯治疗时，以NT-proBNP比治疗前降低30%为节点，可以更好地改善其通气情况，且具有良好的临床应用安全性，值得深入研究。但本研究样本量较少，需扩大样本量进一步深入研究。