糖尿病560例肾脏病理类型分析

吴艳英，马 郡，刘 飞，于宏宇，姜 涛，杨柏新

随着糖尿病发病率的升高，糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)成为继发性肾小球疾病的重要组成部分，临床上遇到糖尿病伴随肾脏损害的患者时，肾穿刺活检则起了重要的作用。笔者对2010-07至2019-06吉林大学第二医院、武警吉林总队医院及大连市友谊医院住院行肾穿刺的4756例中的560例糖尿病患者肾脏病理诊断进行分析，探讨糖尿病患者的肾脏病理类型分布特点、病理类型组成及肾活检对临床诊断的修正率。

1 临床资料

1.1 一般资料 560例行肾穿刺活检的糖尿病患者，临床及病理资料均完整、属实，肾穿刺前未经免疫抑制药及糖皮质激素治疗。其中男322例，女238例，年龄24～72岁，平均(35.0±11.1)岁。

1.2 方法

1.2.1 肾活检方法 患者取俯卧位，局部消毒麻醉，彩超实时引导下肾穿刺自动活检枪经皮进入肾脏下极，取2～3条肾脏组织送检，术后患者平卧24 h。采用MC1616一次性肾穿刺活检枪(美国巴德生产)。

1.2.2 病理学检查 肾活检组织按常规方法分别进行光镜及免疫荧光检查，部分采用电镜检查。光镜标本分别作HE、PAS、PASM、Masson染色，个别做刚果红、乙肝抗原抗体等染色。免疫荧光检查包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q及纤维蛋白原(Fib)7个部分。

1.2.3 诊断与病理分型 结合每个患者的临床资料、实验室检查结果及免疫病理改变特点，诊断DN、非糖尿病肾病(non-diabetic renal diseases， NDRD)及DN+NDRD(此类患者的肾脏病理学特点既有DN病理学特点，同时又可见除DN病理学特点外的其他肾脏疾病的病理学特点)，并按以上诊断分组统计分析。DN病理学特点：光镜下呈渗出性、弥漫性或结节性肾小球硬化，PASM染色下特异性K-W结节；免疫荧光检查可见IgG沿肾小球毛细血管壁线状沉积，亦可见IgM沉积；电镜检查可见肾小球系膜基质增生，基底膜均质性增厚，无电子致密物沉积，可见足细胞足突广泛融合。NDRD组织病理学无上述典型特征。组织病理学分型参照WHO肾小球疾病组织学分型修订方案[1]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料以%表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果

1.4.1 糖尿病不同病程中肾脏病理类型分布 560例中有200例发生DN，237例发生NDRD，DN+NDRD为123例。其中糖尿病病程 ≥16 年的患者DN发生率达54.5%，DN+NDRD发生率达30.9%；病程 ≤5 年的NDRD发生率达67.1%(表1)。NDRD病理类型前三位的分别为IgA 肾病、膜性肾病和系膜增殖性肾小球肾炎，具体分布见表2。

表1 糖尿病病程与糖尿病肾病病理类型发生率分析 (n;%)

表2 非糖尿病肾病病理类型分布

1.4.2 肾活检病理检查对临床诊断的修正率情况 DN组共200例，临床诊断与病理结果相符者171例，经肾活检后纠正诊断29例，临床诊断修正率14.5%。NDRD组237例，临床诊断与病理结果相符者192例，肾活检纠正临床诊断45例，临床诊断修正率18.9%。DN与NDRD 叠加组123例诊断均有赖于肾脏病理诊断。

2 讨 论

病理学诊断被广大临床工作者采用[2-4]。在肾脏疾病的临床诊疗过程中，为明确诊断、指导治疗或判断预后，不存在肾穿刺禁忌证时，常常通过肾活检来明确肾脏疾病诊断及病理类型[5]。本组对4756例肾穿刺中患有糖尿病的560例进行统计分析，其中DN组为200例(35.7%)，NDRD组为237例(42.3%)，DN+NDRD组为123例(22.0%)。随着糖尿病病程延长，肾脏病理类型分布差异显著，糖尿病病程越长，患DN比例越高。而非糖尿病肾病比例则越低。糖尿病病程≥16年的患者DN发生率达54.5%，ND+NDRD发生率达30.9%；病程≤5年的NDRD发生率达67.1%。文献[6]研究发现，2642例肾脏活检患者，620例(23.5%)为糖尿病患者，其中37%发生DN，36%发生NDRD，27%发生DN和NDRD叠加型。本组结果与文献[6]相差较大，可能与本组比例活检患者仅为11.8%有关，但病理类型分布比例基本相近。另两项研究显示，对于有肾脏损害的糖尿病患者，肾活检是区分DN与NDRD的金标准，糖尿病患者随着病程延长DN患病率升高[7,8]。本组调查统计发现，237例NDRD患者病理类型前三位的是IgA肾病71例(30.0%)，其次为膜性肾病53例(22.4%)，系膜增殖性肾小球肾炎32例(13.5%)。与文献[9, 10]统计结果相近。

蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的一项重要指标，糖尿病患者早期尿中未出现蛋白，这一期没有组织学损伤；当尿中持续出现微量白蛋白，肾小球病理可见结节样病变和小动脉玻璃样变[11]；当出现大量蛋白尿或肾病综合征时，肾小球病理上出现K-W结节，所以对于糖尿病患者，临床上出现蛋白尿时，建议及时行肾脏活检。多项研究对比证实，肾活检后疾病临床诊断的修正率达34%～63%，治疗方案修正率达19%～36%，预后估计修正率达32%～36%[12, 13]。本组资料肾活检对DN组的临床诊断修正率为14.5%，NDRD组临床诊断修正率为18.9%，符合肾活检修正作用的意义，由此看出肾脏病领域内病理与临床相结合的诊断治疗，对临床诊治有重要作用。