达立通颗粒对胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者胃动力和胃肠激素的影响

洪丽莉

我国是胆囊结石高发的国家。随着腹腔镜下切除胆囊手术的普及，胆囊切除术后综合征的发病率逐年增高，胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是胆囊切除术后常见的并发症之一，临床上以嗳气、上腹部疼痛饱胀、呕吐胆汁、呃逆等多见[1]。本研究旨在探讨达立通联合雷贝拉唑、铝镁加混悬液治疗胆囊切除术后BRG胃动力和胃肠激素的影响，为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018-01至2020-04在我院消化科诊断为胆囊切除术后伴BRG的114例，采用随机数字表法分为研究组与对照组，每组57例。研究组男32例，女25例；年龄26～74岁，平均 (45.66±5.45)岁；病程4个月～10 年，平均病程(16.09±2.34)个月；胆汁反流程度，轻度18例，中度26例，重度13例。对照组男34例，女23例；年龄25～75岁，平均(46.14±5.76)岁；病程6个月～11年，平均病程(17.82±2.05)个月；胆汁反流程度，轻度19例，中度27例，重度11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)有胆囊切除术病史；(2)符合胆汁反流性胃炎的诊断标准[2]；(3)中医的临床主症和次症符合《中药新药临床研究指导原则》[3]肝气犯胃证相关诊断标准；(4)两周内未服用抑酸药和保护胃黏膜药物；(5)签署知情同意书。排除标准:(1)合并有严重的心血管、肺、肝、肾、胃肠等重要脏器疾病；(2)对本研究所用药物成分过敏、禁忌或慎用；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)年龄大于75岁。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组：口服雷贝拉唑钠肠溶片(江苏卫材药业有限公司， 20 mg/粒)，每次1粒，2次/d；铝镁加混悬液(江苏扬州市一洋制药有限公司， 15 ml/袋)每次1袋，3次/ d。研究组在对照组的基础上同时服用达立通颗粒(江西南昌市弘益药业公司，6 g/袋)，每次1袋，3次/d。两组治疗时间均为4周。

1.4 疗效评定 治疗前后根据临床症状变化及胃镜检查评定疗效。(1)显效：临床症状明显改善或消失，胃镜下未见胆汁反流，胃黏膜溃疡、糜烂或水肿充血等表现均完全消失，黏液变清，胃黏膜组织学检查正常；(2)有效：临床症状减轻，胃镜检查显示幽门口胆汁反流减少，但仍可见淡黄色黏液，胃黏膜组织学检查病变减轻；(3)无效：治疗前后临床症状及胃镜检查均无显著变化甚至恶化[4]。治疗总有效率(%)=(显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.5 观察指标

1.5.1 胃电图指标检测 两组于治疗前后，清晨空腹，依次将电极片置于相应的标准电极位置，采用EGEG-8D型胃肠电图仪(合肥凯利光电科技有限公司生产)，记录胃电的平均收缩频率(mean frequency of contraction，MFC)和收缩振幅值(amplitude of contraction，AC)10 min，记录过程中保持平静、清醒、仰卧。

1.5.2 胃排空率检测 两组分别于治疗前后，清晨(空腹10 h后)15 min内进标准试餐(盒装泡面为标准)，进餐后随即服用20根钡条胶囊，5 h后行腹部立位平片检查，观察胃内残留的钡条数目。计算胃排空率，胃排空率(%)= (服用钡条总数-胃内剩余钡条数量)/服用钡条总数×100%，排空率≥50%为胃动力正常，<50%为胃动力低下[5]。

1.5.3 血浆胃肠激素检测 于治疗前和治疗后4周，研究组和对照组空腹时抽取外周静脉血，采用酶联免疫吸附测定法检测血浆胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)、胃动素(motilin，MTL)水平。

1.6 安全性评估 两组分别在治疗前后每周监测肝肾功能，并记录不良反应情况。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗4周后，研究组临床总有效率达92.98%，明显高于对照组，无效仅为4例(7.02%)，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者临床疗效比较 (n；%)

2.2 胃排空率比较 治疗前，研究组胃排空率为(35.6±3.6)%，与对照组的(34.2±7.4)%基本相同；治疗4周后，两组胃排空率均升高，对照组升高不明显，研究组胃排空率为(67.4±7.5)%，明显高于对照组的(37.0±8.8)%，差异有统计学意义(t=-28.859，P=0.000)。

2.3 胃电图指标检测比较 治疗前两组的MFC和AC差异无统计学意义，治疗4周后，对照组MFC和AC均升高，与治疗前相比，差异无统计学意义。但研究组MFC和AC明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者胃电图指标比较

2.4 胃肠激素比较 治疗前两组的MTL和CCK差异无统计学意义，治疗后对照组MTL和CCK改善不明显，与治疗前相比，差异无统计学意义。研究组的MTL较对照组明显升高，CCK则明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者胃肠激素比较

2.5 不良反应 两组均未出现药物过敏等严重不良反应。对照组出现1例便秘和1例乏力，研究组出现1例便秘和1例腹泻，均经治疗后好转。两组的不良反应发生率均为3.51%，差异无统计学意义。

3 讨 论

胆囊切除术后BRG与胃动力紊乱、胃肠激素异常等因素密切相关。有研究显示，消化间期移行复合波(migrating motor complex，MMC)Ⅱ相胆汁和胰液分泌量大，胆囊切除术后的MMCⅡ相幽门松弛频率显著增快，导致胆管压力增高，十二指肠胃反流量增大[6,7]。同时MMCⅢ相胃收缩减弱，促使胃内清除反流物的时间延长，反流物与胃黏膜接触作用时间增加后，不仅使H+和胃蛋白酶逆向弥散，侵袭胃黏膜屏障，同时反流物中的胰酶、胆汁酸、溶血性卵磷脂等可破坏黏膜的磷脂层，导致胃黏膜损伤[8]。并且胆囊切除术后，胃肠激素发生变化，CCK一方面可刺激胰酶、胰碳酸氢盐分泌，另一方面可促进胆囊收缩和Oddi括约肌舒张，促进胆汁排放[9]。患者CCK失去反馈抑制后显著增量，大量的CCK强烈收缩胆总管平滑肌，导致胆汁反流加重，进一步侵袭胃黏膜[10]。同时， MTL由消化道内分泌细胞分泌，能调节胃肠移行性运动复合波，加强消化道平滑肌细胞生理肌电活动，刺激上消化道收缩，抑制十二指肠液反流，胆囊切除术后MTL明显减少，MTL的抑制作用，使胃肠平滑肌收缩减弱、胃动力降低、胃排空时间延长，促进胆汁和十二指肠液反流入胃，为侵袭物对胃黏膜的损害提供了有利条件[11-13]。

雷贝拉唑为质子泵抑制药，不仅可通过抑制胃酸分泌，减轻胃酸对胃黏膜屏障的侵袭作用，促进胃黏膜再生修复，保护胃黏膜；同时可通过抑酸减少胰液、胆汁的分泌，减少其对胃黏膜的攻击侵袭[14]；铝镁加混悬液为黏膜保护剂，一方面对胃黏膜有保护作用，另一方面可在酸性环境下结合胃内胆汁酸和胃蛋白酶，阻断胃腔内部攻击因子的侵袭[13,15]。本研究显示，雷贝拉唑和铝镁加混悬液治疗胆囊切除术后的BRG有一定的疗效，有效率可达77.19%，但治疗前后的胃排空率无明显差异，无改善胃动力的功效，同时对MFC和AC提升不明显，治疗后CCK和MTL无明显变化，推测上述两种药物无促进胃部肌肉收缩的功效，对胃动力的影响不明显。

达立通颗粒由柴胡、木香、鸡矢藤、枳实等12味中药组成，有和胃降逆、利消滞通、清热解郁的功效。研究显示达立通颗粒可加快胃肠排空、促进小肠运动，从而缓解BRG的腹痛、腹胀、嗳气、口苦、恶心、呕吐等临床症状[16]。本研究证实了达立通颗粒联合雷贝拉唑、铝镁加混悬液治疗胆囊切除术后BRG有明显效果，有效率可达92.98%，并且显著优于单纯使用雷贝拉唑、铝镁加混悬液。通过胃排空率比较，达立通颗粒联合治疗对胃排空率有明显的促进作用，相比单纯使用雷贝拉唑、铝镁加混悬液差异有意义。通过检测两组的胃电图，显示达立通颗粒联合治疗能够明显升高MFC和AC，证明达立通可促进胃收缩，缩短清除反流物的时间，减少反流物与胃黏膜的接触作用时间，对胃黏膜有保护的作用。同时，本研究显示，达立通颗粒联合治疗可降低CCK、升高MTL。推测，通过以上胃肠激素的调整，一方面减少胆囊的收缩和Oddi括约肌的舒张，减少胆汁和胰酶分泌；另一面调节胃肠运动功能，促进胃肠蠕动，加速胃排空，以抑制十二指肠液反流。我们对达立通联合治疗的前期研究中，观察到患者的腹胀、嗳气、口苦等胃动力相关的症状缓解明显。同时达立通颗粒联合治疗的不良反应监测中显示，联合治疗不良反应少，相对安全。

综上所述，达立通颗粒可以调整胃肠激素水平，升高MFC和AC，促进胃动力，达立通颗粒联合雷贝拉唑及铝镁加混悬液能有效治疗胆囊切除术后BRG，且不良反应少，值得临床推广使用。下一步将扩大样本进行更深入地研究。