黏液性交界性卵巢肿瘤临床特点及预后分析

刘 芳，徐培培，周雪梅，杜克容

交界性卵巢肿瘤(borderline ovarian tumor，BOT)，又称为低度恶性潜能的卵巢肿瘤，组织学上具有一定的核分裂像及异型性。但是，缺乏破坏性的间质浸润，同时生物学行为介于卵巢的良性肿瘤与恶性浸润性肿瘤之间。BOT进展缓慢，肿瘤术后分期升级的情况不多见，病灶超出卵巢的非浆液性肿瘤也不多见[1，2]。迄今为止，对于黏液性交界性卵巢肿瘤(mucinous borderline ovarian tumor，M-BOT)的报道较少[3]，本研究回顾性分析了我院2010-01至2020-12收治的33例M-BOT患者资料，探讨具有交界性特征的黏液性卵巢肿瘤患者的临床特点，评估M-BOT的处理方法与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010-01至2020-12收治BOT患者共83例，均行手术治疗，病理资料检查证实为BOT，其中具有黏液性特征的BOT 34例。排除1例证实为卵巢的继发性肿瘤(即来自原发性黏液性阑尾癌的转移)，最后纳入研究33例。患者术前多无特异性症状，多以体检发现盆腔包块(72.7%，24/33)入院。33例中无任何症状14例(42.4%)，腹胀9例(27.3%)，腹痛5例(15.2%)，腹部不适5例(15.2%)。病程1 d至3年。因术前血清肿瘤标志物报告记录不全，故该数据未纳入研究。

1.2 诊断方法 依据手术报告及术后病理结果，根据国际妇产科协会(FIGO)卵巢癌的手术病理分期标准行临床分期；病理切片全部提档出来，重新由2名资深病理医师进行了再次阅片并得出结论[4]。

1.3 治疗方式 手术的选择取决于术前影像学评估、术中冷冻报告和患者的期望(是否要求保留生育功能)。手术分为保守性手术，即保留生育功能的手术方式(患侧卵巢囊肿剥除术、单侧附件切除术、全面分期术)，以及根治性手术(全子宫+双侧附件切除术、全子宫+双侧附件切除术+全面分期术)两种。采取门诊复查和电话随访完善患者的临床资料，随访终止时间为 2021年1月。所有复发、转移病例均经临床、影像学或病理学证实。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件，Kaplan-Meier方法进行生存分析，把单因素分析可能有意义的变量放入多因素Cox模型，用Cox比例风险模型进行多因素回归分析，95%置信区间(CI)采用WALD方法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 33例患者年龄16～71岁，≤40岁占48.5%(16/33)。多无明显临床症状，33例中双侧卵巢累及占12.1%(4/33)。初步诊断卵巢肿瘤多依赖超声诊断，检出率为90.9%(30/33)，因包块多数体积较大，初次手术72.7%患者选择经腹手术，27.3%经腹腔镜手术。39.4%(13/33)患者进行了全面分期手术(即至少进行了网膜切除术、腹膜活检、盆腹腔淋巴结切除及阑尾切除)，患者的术后病理结果未见淋巴结阳性发现，术后网膜标本病理检查有15.4%(2/13)显示出异常。没有实施分期手术最常见的原因是良性的术中冷冻结果，以及因患者身体状况等因素选择姑息手术。一般情况见表1。

表1 全部黏液性交界性卵巢肿瘤患者的临床特征 [(n,%); n=33]

2.2 影响预后的临床病理因素 随访70(10～130)个月，随访率87.9%，全部病例复发11例(33.3%，11/33)，与肿瘤相关死亡2例(6.1%，2/33)。死亡病例中1例20岁Ⅰa期患者初次行患侧卵巢囊肿剥除术，术后38个月广泛转移，行肿瘤细胞减灭术，术后化疗6疗程，初次手术后46个月死于肠梗阻；1例34岁患者，ⅢC期初次外院手术即行根治性全面分期术，术后病理为“M-BOT”(因为外院手术无病理切片复诊)，术后化疗6次，术后8个月复发，复发病灶见浸润癌，盆腹腔广泛转移，化疗后骨髓抑制，术后15个月死于多器官衰竭。另1例70岁复发病例死于心血管疾病。见表2。初次治疗有生育要求患者10例，保守性手术后有3例发生妊娠，此3例在妊娠前、后均有肿瘤复发，复发时间为20～40个月，经过再次手术预后良好。

表2 黏液性交界性卵巢肿瘤患者初次手术方式与预后 (n；%)

有随访结局的29例单因素分析显示，患者FIGO进展期、保守性手术与治疗后复发有关(P<0.05，图1)。但多因素Cox模型分析结果显示以上两因素均不是肿瘤复发的独立危险因素(P>0.05，表3)。

表3 黏液性交界性卵巢肿瘤RFS单因素和多因素分析 (n=29)

图1 黏液性交界性卵巢肿瘤不同年龄(A)、初次手术方式(B)、分期(C)和病理类型(D)患者PFS的比较

3 讨 论

3.1 M-BOT一般特点 卵巢交界性肿瘤高发于30～50岁，比卵巢癌的发病年龄要小，且多数患者病变局限于卵巢，通常预后较好。本组33例M-BOT患者的中位发病年龄为42岁，初诊多以盆腔包块为主(72.7%)，仅27.3%为已绝经妇女；33例中双侧卵巢累及仅占12.1%。以上均符合黏液性BOT的一般特点[4-6]。文献[7]报道，M-BOT可以同时伴良性黏液性肿瘤、上皮内癌及间质微浸润癌等各级别的病理改变，部分病例经过多次复发后最终进展为黏液性癌。本研究中有1例分期术后8个月复发，复发病灶见浸润癌，可能初次手术就有间质微浸润，亦或保留病理切片不够，部分组织就是浸润癌。由此可见，M-B0T的进展过程可能是连续的，即卵巢交界性改变—上皮内癌—间质微浸润癌—浸润癌[8]。

3.2 手术治疗

3.2.1 保留生育能力手术 BOT通常发生于年轻患者，保留此类患者的生育能力很重要，保守性手术有肿瘤剥除、患侧附件切除。随着辅助生殖技术的成熟，冻存卵子后切除双侧附件，保留子宫的保守性手术也成为可能。本组10例患者有生育要求，其中3例术后妊娠， 此3例在妊娠前后均有肿瘤复发，复发时间为20～40个月。Khiat等[9]报道，在手术后冻存卵母细胞的10例女性中，3例M-BOT中无1例复发，而7例浆液性BOT有2例复发，该组复发率低可能与随访时间较短有关(7～48个月)。

本研究中有随访结局的肿瘤剥除术后均复发，患侧附件切除复发率亦达50%(5/10)。因而，冷冻切片诊断后，建议首选的保守性手术为单附件切除术，肿瘤剥除术仅推荐用于仅存有单侧附件的患者[10]。本组11例复发患者，有8例实施了保守的手术。保守性手术的选择需考虑冷冻结果的不确定性。据文献[11]报道，冰冻切片与石蜡包埋组织病理学诊断的符合率为56%～89%。黏液性肿瘤多数体积较大，不少患者术前超声已经提示巨大包块，可能存在取材浸润癌漏检的可能，因此对于大于10 cm包块的患者，保留患者卵巢显然不合适，并且剥除囊肿的过程中容易囊液溢出。绝大多数M-BOT为单侧性，在选择保守性手术治疗时应首选单侧附件切除而非肿瘤剥除术，以避免潜在浸润性复发。

3.2.2 全面分期手术 全面分期术对于交界性卵巢肿瘤一直存在争议，目前尚无证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可减少复发，提高生存率[12]。本研究中术后病理结果未见淋巴结阳性发现，网膜标本病理检查也仅有15.4%(2/13)显示出异常，这与最近的一项关于M-BOT的研究结果相似[12]。我们认为对早期患者不必常规行全面分期术，但是恰当的分期手术却是被推荐的[13]，如宫腔外腹腔冲洗、结肠下网膜切除以及多点腹膜活检。

3.2.3 是否选择腹腔镜手术 腹腔镜手术在早期卵巢肿瘤手术治疗中已被证实是安全可行的，但是腹腔镜手术中肿瘤破裂较开腹多见，因此，建议巨大囊肿行开腹手术较为可靠。考虑到术前检查、术中所见及快速冷冻不能完全准确地排除浸润性癌的可能，这种不确定性应给予患者充分的知情以决定手术范围，不建议在肿瘤较大、术中肿瘤破裂可能性大的情况下行腹腔镜手术。本组72.7%患者初次手术选择经腹手术，27.3%选择经腹腔镜手术。因腹腔镜占比例少，混杂因素较多，因此，手术途径(腹腔镜、开腹)未纳入到本研究的单因素及多因素的分析中。

3.3 M-BOT 预后及复发风险 晚期复发是BOT的一个特点，复发率在5%～34%[8，14]，也有报道78%在术后5年或10～20年复发[3]。研究表明，BOT的复发危险因素包括：病理类型为浆液性、FIGO分期大于IB期、卵巢囊肿切除术后等。一般来说，手术后的复发性肿瘤更可能呈现交界性改变而不是浸润性癌，但是，M-BOT更易复发进展为浸润性癌[8，15]。本组研究中有11例复发，达33.3%(11/33)，有2例死亡与复发相关。这与本组研究随访时间较长，且实施保守性手术(42.4%，14/33)和进展期患者(24.2%，8/33)较多有关。因为M-BOT肿瘤通常较大，冷冻及术后病理切片的误差，可能存在部分间质浸润的可能，即便再次复审病理，原始切片的缺陷仍然难以得到更全面的病理诊断。因此，目前国际上推荐对M-BOT进行广泛取样及到病理中心强制复审的流程，对于<10 cm的肿瘤，每厘米至少取样切片1份，对于>10 cm的肿瘤，每厘米至少取样切片2份[16]。本研究中有随访结局的29例经过单因素分析显示，患者FIGO进展期、保守性手术与手术治疗后复发有关。但是因研究病例数较少，研究可能存在偏倚，多因素分析显示两因素均不是肿瘤复发的独立危险因素。

综上所述，M-BOT患者预后较好，保守性手术和进展期的术后较易复发，无生育要求患者可行根治性手术。对于早期有生育要求的患者可选择保守性手术，依据包块大小决定是否实施腹腔镜手术。决定是否实施分期手术，应在围术期遵循冷冻切片诊断，但存在一定误差。这就需要妇科和病理科医师依据丰富的临床经验在疾病处理和后续治疗中科学实施。