嗓音矫治对声带息肉患者术后嗓音康复的疗效评价

赵礼君 王向辉

声带息肉是以声音嘶哑为主要症状的常见疾病，有学者认为嗓音滥用或用声不当是常见病因之一[1]。嗓音矫治通过纠正声带息肉患者不正确的发音习惯来防止嗓音误用和嗓音滥用[2]。大量研究已经证实嗓音矫治对声带息肉患者有一定治疗效果[3～5]。然而声带息肉无法通过嗓音矫治完全治愈，目前临床仍以支撑喉镜下显微手术切除作为声带息肉的主要治疗方法[6]。然而部分病人显微手术术后存在声音嘶哑不能改善，甚至加重或自觉发音困难的情况；此外，患者错误的发声习惯，容易导致术后息肉复发。本次研究探讨嗓音矫治在声带息肉患者嗓音显微手术后嗓音康复中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月至2020 年12 月期间在绍兴市越城区人民医院耳鼻咽喉科确诊的138 例声带息肉患者，其中男性55 例、女性83 例；年龄22～57 岁，平均年龄（37.62±9.12）岁；病程6～10 个月，平均病程（8.64±1.46）个月。纳入标准包括：①以声音嘶哑为主诉，病程大于6 个月；②动态喉镜检查可见声带前中1/3 交界，呈梭形半透明小隆起。排除标准包括：①声带肿瘤患者；②增生性慢性喉炎患者；③妊娠期及哺乳期妇女、合并基础疾病不能耐受手术的患者。本次研究通过医院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。所有患者随机分为实验组62 例和对照组76 例。实验组中男性12 例、女性50 例；年龄23～57 岁，平均年龄（36.58±9.65）岁；病程6～9个月，平均病程（8.74±1.49）个月。对照组中男性24 例、女52 例；年龄22～55 岁；平均年龄（39.71±8.70）岁；病程6～10 个月，平均病程（8.46±1.47）个月。两组患者的年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义（P均＜0.05）。

1.2 方法 对照组患者采用嗓音显微手术治疗方案，患者在气管插管静脉复合麻醉下，在显微镜下操作，应用内侧微瓣技术，尽可能保留声带的微结构，完成嗓音显微手术。实验组患者接受与对照组同样的嗓音显微手术治疗，并在术后进行为期3 个月的嗓音矫治。嗓音矫治的方案：每2 周进行1 次培训，课时约60 min，由我院经验丰富的耳鼻咽喉科医师进行授课。两组患者均可通过微信、电话等联系方式解答患者疑问。培训内容主要包括：①放松-呼吸训练：调节发声时的气流，通过腹式呼吸的全身放松训练，获得膈肌与腹肌的平衡，消除发声时的紧张和用力过度，创造舒适发声的呼吸状态；②发声姿势：改善头颈部及肩部的紧张状态，通过喉部按摩等方式促进头颈肩部保持合适的直线体位；③平衡发声器官：使用半封闭声道发声法中的颤音法和呼吸管训练[7]；④嗓音的声学训练：先练习轻擦音h 开头的单音节，然后逐步过渡到单词、短语、句子最后到段落的阅读和交流；⑤防止嗓音误用和嗓音滥用，普及用嗓卫生知识等：要求患者每日饮水1 500～2 000 ml；尽量避免酸性、辛辣及刺激性食物，每日保证充足的睡眠，并且睡前2～3 h 不进食。通过嗓音矫治减少日常生活中嗓音滥用和误用。

1.3 监测指标 所有患者均在治疗前及治疗后3 个月使用动态喉镜（采用德国IXON 公司生产）检查，观察患者动态喉镜下的声带息肉体积、位置，评估病情特点。采用DiVAS 嗓音分析软件（采用德国XION 公司开发）进行嗓音客观指标评估，进行最强发声时间（maximun phonation time，MPT）、基频微扰（Jitter）、最高基频（highest frequency，F0-High）、最低音强（lowest intensity，I-Low）的测试，计算发音障碍严重程度指数（dysphonia severity index，DSI）。

DSI=0.13×MPT+0.0053×F0-High-0.26×I-Low-1.18×Jitter+12.4）。

DSI 值越小，表明患者嗓音障碍越严重。MPT可作为评估呼吸与发声的协调性的指标。MPT 越长，发声效率越高。Jitter 反映声带振动的周期性间频率的差异，Jitter 越小，声带振动的稳定性越好[8]。F0-High 代表声带振动的最低固有频率，与声带本身的基本特征（长度、质量、张力）有关，F0-High 越低，声带质量越差[9]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间比较采用t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 所有受试者治疗后3 个月复查喉镜提示声带充血、水肿均完全消退，声带息肉消失，全部治愈。

2.2 两组患者治疗前后嗓音参数比较见表1

表1 两组患者治疗前后嗓音参数比较

由表1 可见，两组患者治疗前MPT、Jitter、I-Low、F0-High、DSI 比较，差异均无统计学意义（t分别=-0.77、-0.58、-1.51、1.69、1.58，P均＞0.05）。实验组和对照组患者治疗后MPT、F0-High 和DSI高于治疗前，Jitter 和I-Low 小于治疗前，差异均有统计学意义（t分别=-9.11、-5.70、-9.37、4.30、5.05；-2.66、-5.48、-8.76、3.96、8.79，P均＜0.05）。治疗后，实验组患者Jitter 明显低于对照组，DSI明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-0.21、3.24，P均＜0.05），两组间其余参数MPT、I-Low、F0-High比较，差异均无统计学意义（t分别=2.54、-0.06、1.85，P均＞0.05）。

3 讨论

声带息肉的形成主要是由于嗓音的过度使用、误用。目前临床上治疗声带息肉首选显微手术，但显微手术不能改善患者嗓音滥用的问题。因此，嗓音矫治有助于改善患者的发音方式，从根本上解决嗓音滥用的问题，有助于改善声带息肉手术后患者的嗓音质量。

本次研究显示无论是显微手术还是显微手术结合嗓音矫治均可治愈声带息肉，所有入组喉镜检查均显示声带充血、水肿完全消退，声带息肉完全消失，且两组患者嗓音参数组内对比结果显示单纯的显微手术及嗓音显微手术术后结合嗓音矫治均可以提高患者的嗓音质量。这与目前的相关研究结果一致[10,11]。这表明显微手术治疗声带息肉优势在于可迅速解决因息肉导致的声门关闭及声带披覆层僵直等问题，从而提高患者术后的嗓音质量。

尽管单纯的显微手术及显微手术结合嗓音矫治均可以提高患者的嗓音质量，但两组患者治疗后3 个月的嗓音参数仍有一定的差异。本次研究显示，实验组患者治疗后的嗓音参数中Jitter 及DSI 与对照组有明显差异（P均＜0.05），然而，患者的客观嗓音障碍（MPT、F0-High、I-Low）并没有得到更好改善。诸葛盼等[12]学者将嗓音显微手术与嗓音训练相结合治疗声带息肉，结果表明嗓音显微手术联合术后嗓音训练有助于提高患者的Jitter，这与本次研究结果相似。微扰类参数主要反映声带振动的周期性间频率的差异，可作为衡量基频总体稳定度的参数[13]。Jitter是声带发声过程中发生在振动基频的微小、快速的变化，能比较精确地反映相邻周期间的声波频率的变化，体现声带振动的稳定性，它受到声带的张力、质量、生物力学特性的差异，及神经支配等因素的影响[10]。本次研究结果提示术后嗓音矫治或许有助于缩小手术创面，减少手术瘢痕增生[7]，有助于患者术后声带恢复，提高声带息肉术后患者声带振动的稳定性，改善术后患者的嗓音质量。

DSI 能较好地反映空气动力学改变，又因其计算中包括了Jitter、MPT、F0-High、I-Low 等指标，是声带的病理状态的体现，间接代表嗓音粗糙和嘶哑的程度[14]，有助于对声带息肉患者嗓音功能进行评估。本次研究结果显示，声带息肉患者术后3 个月声带充血、水肿均完全消退，达到手术效果，嗓音功能明显改善，但尽管声带闭合良好，能有效维持喉部及上气道的阻力，且DSI 值高于对照组（P＜0.05），提示显微手术结合嗓音矫治有助于提高患者的嗓音功能。

综上所述，嗓音显微手术术后结合嗓音矫治在声带息肉患者术后嗓音康复中有积极的作用，是提高声带息肉患者预后的有效方式。但本次研究的一个局限性在于未结合患者主观的嗓音评分，且术后随访时间较短，应进一步延长随访周期，观察术后嗓音矫治对患者声带息肉的复发率等影响，进一步明确嗓音显微手术结合嗓音矫治对声带息肉患者的远期疗效。