创伤性四肢骨折患者血液因子变化及其与术后血栓的关系

郑海亮 刘晶 任志勇 宋君 毛清军

创伤性四肢骨折以关节疼痛、肿胀及功能障碍、肢体活动受限等症状常见［1］。手术为创伤性四肢骨折患者主要选择，术后患者凝血因子异常引起血管内皮细胞受损，处于高凝状态，易形成血栓，血栓为创伤性四肢骨折术后常见并发症之一，是影响患者预后的重要因素［2］。创伤性四肢骨折患者因机体应激功能障碍易出现凝血功能障碍而引起纤维蛋白溶解系统等紊乱，血管性血友病因子（Von Willebrand factor，vWF）可通过激活内源性凝血途径，致使下游凝血因子活化异常，在增加血栓性疾病风险中发挥重要作用［3］。创伤性四肢骨折常伴有炎症反应，因机体生理病理出现紊乱，补体系统激活后易引起凝血功能异常，受创伤性因素影响，机体免疫功能被激活［4］。中性粒细胞百分比（Neutrophil count，NET）为创伤后炎症反应的重要免疫细胞［5］，干扰素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）是巨噬细胞活化的重要因子，在活化单核细胞和巨噬细胞及促进炎症细胞释放方面发挥积极作用［6］。基于此本文将探究创伤性四肢骨折患NET、IFN-γ、vWF 水平与术后血栓形成的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年1月本院收治的创伤性四肢骨折患者176 例。纳入标准：①符合《实用骨科学》［7］诊断标准；②患者及家属知晓本研究内容，签署知情同意书；③伤后48 h 内入院；④资料完整；⑤近期未服用抗凝及抗炎药物；⑥无手术禁忌症。排除标准：①重要脏器功能障碍；②存在心脑血管疾病史；③术前合并血栓；④存在恶性肿瘤史；⑤合并全身血液系统疾病或濒临死亡。男92例、女84 例，年龄平均（49.27±5.19）岁，致伤原因：高处坠落伤24 例、重物砸伤43 例、交通事故109例。本次研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

采集患者一般资料，包含性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、致伤原因、首次下床活动时间、糖尿病史、高血压史等。

1.2.2 血液指标检测

患者入院后24 h 内（术前）、术后1 d 常规采集肘部静脉血7 mL，置入抗凝剂EP 管中，3 mL 常规离心（1 000 r/min）5 min 获取血清，另4 mL 常规离心留取血浆低温保存待测。采用美国雅培i2000型全自动免疫分析仪（电化学发光法）检测血浆中IFN-γ、vWF 水平；采用散射比浊法检测血清DD 和CRP 水平，试剂盒由福建新大陆生物技术有限公司提供；采用法国ABX-OT18血细胞自动分析仪检测外周血中NET。

1.2.3 血栓形成判断［8］

入组患者均于术后3 个月均接受四肢血管彩色多普勒超声检查，血栓评估标准：静脉管腔无法压闭；管腔内呈低回声或无回声；血栓段静脉内无血流信号，或者偶探及少量血流信号；脉冲多普勒提示无血流。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验，计量资料采用（）表示，行t检验。影响因素分析以二元Logistic 回归分析，以Pearson 参数进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 176 例创伤性四肢骨折患者术后血栓形成情况分析

176 例创伤性四肢骨折患者术后37 例有血栓形成，术后血栓发生率为21.02%（37/176），139 例术后未发生血栓，占比为78.98%（139/176）。

2.2 手术前后两组血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平比较

术后1 d 血栓组血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平均显著高于无血栓组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后两组血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平比较（±s）Table 1 Comparison of blood D-D，CRP，NET，IFN-γ and vWF levels between 2 groups before and after operation（±s）

表1 手术前后两组血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平比较（±s）Table 1 Comparison of blood D-D，CRP，NET，IFN-γ and vWF levels between 2 groups before and after operation（±s）

注：与同组术前比较，均aP＜0.05。

指标D-D（μg/L）CRP（mg/L）NET（%）IFN-γ（μg/L）vWF（U/mL）时间点术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d血栓组（n=37）294.31±29.21 512.46±51.37a 18.30±1.89 29.31±2.87a 80.21±8.14 124.35±13.67a 5.81±0.61 12.31±1.24a 0.95±0.10 1.64±0.21a无血栓组（n=139）296.08±30.07 461.34±46.25a 17.99±1.81 21.52±2.26a 79.64±8.09 90.24±10.28a 5.79±0.59 7.24±1.01a 0.94±0.09 1.12±0.16a t 值0.320 5.836 0.917 17.554 0.380 16.661 0.182 25.815 0.587 16.386 P 值0.749＜0.001 0.360＜0.001 0.704＜0.001 0.856＜0.001 0.558＜0.001

2.3 影响创伤性四肢骨折患者术后血栓形成的单因素分析

血栓组年龄≥60 岁、首次下床活动时间≥7 d、糖尿病史分布和血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平均显著高于无血栓组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 影响创伤性四肢骨折患者术后血栓形成的单因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Single factor analysis of postoperative thrombus in patients with traumatic limb fractures［n（%），（±s）］

表2 影响创伤性四肢骨折患者术后血栓形成的单因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Single factor analysis of postoperative thrombus in patients with traumatic limb fractures［n（%），（±s）］

相关因素年龄（岁）＜60≥60性别n-血栓组（n=37）无血栓组（n=139）χ2/t 值13.538 P 值0.000 120（86.33）19（13.67）22（59.46）15（40.54）1.531 0.216男女16（43.24）21（56.76）76（54.68）63（45.32）BMI（kg/m2）＜24≥24致伤原因高处坠落伤重物砸伤交通事故首次下床活动时间＜7 d≥7 d糖尿病史142 34-92 84-108 68-24 43 109 0.013 0.911 23（62.16）14（37.84）85（61.15）54（38.85）0.001 0.999 5（13.51）9（24.32）23（62.16）19（13.67）34（24.46）86（61.87）15.627 0.000 63 113 3（8.11）34（91.89）60（82.01）79（17.99）5.545 0.019是否51 125 14（37.84）23（62.16）27（19.42）112（80.58）高血压史0.559 0.455是否D-D（μg/L）CRP（mg/L）NET（%）IFN-γ（μg/L）vWF（U/mL）44 132 176 176 176 176 176 11（29.73）26（70.27）512.46±51.37 29.31±2.87 124.35±13.67 12.31±1.24 1.64±0.21 33（23.74）106（76.26）461.34±46.25 21.52±2.26 90.24±10.28 7.24±1.01 1.12±0.16 5.836 17.554 16.661 25.815 16.386＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 创伤性四肢骨折患者术后血栓形成的二元Logistic 回归分析

以创伤性四肢骨折患者术后血栓有无为因变量，单因素分析中有统计学意义指标为自变量进行赋值（年龄：≥60 岁=1、＜60 岁=0；首次下床活动时间：≥7 d=1、＜7 d=0；糖尿病史：是=1、否=0；D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平以实际值为准），经二元Logistic 回归分析提示年龄≥60 岁、首次下床活动时间≥7 d、糖尿病史、D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平是创伤性四肢骨折患者术后血栓形成的高危因素（P＜0.05）。见表3。

表3 创伤性四肢骨折患者术后血栓形成的二元Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of postoperative thrombus in patients with traumatic limb fractures

2.5 创伤性四肢骨折术后血栓患者NET、IFN-γ、vWF 水平与D-D、CRP 相关性分析

创伤性四肢骨折术后血栓患者NET、vWF 水平与D-D 呈明显正相关（P＜0.05），NET、IFN-γ 水平与CRP 也呈明显正相关（P＜0.05）。见表4。

表4 创伤性四肢骨折术后血栓患者NET、IFN-γ、vWF水平与D-D、CRP 相关性分析Table 4 Correlation analysis of NET，IFN-γ，vWF levels and D-D，CRP in patients with thrombus after traumatic limb fracture operation

3 讨论

本研究显示术后血栓发生率21.02%，较董玉金等［9］报道的创伤骨折深静脉血栓发生率11.99%的略高，较孙健平等［10］报道多发伤患者围手术期深静脉血栓发生率42.08%低。分析原因可能是本研究对象为创伤性四肢骨折术后患者，静脉血栓的发生部位以四肢（尤其是下肢）为主，且四肢创伤骨折患者因外力所致深静脉内膜挫伤，容易启动外源性凝血途径导致血栓形成。另一方面术后因需长期卧床休息，深静脉血流速度慢，血液凝固性增加，失血、手术操作及机体应激状态等，容易导致患者血液处于高凝状态，患者术后血栓发生风险较高［11］。血栓形成后一旦处理不及时将进一步造成肺栓塞或远期下肢深静脉功能不全，甚至猝死［12］。

本研究显示术后创伤性四肢骨折患者血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 呈明显高表达状态，还证实年龄≥60 岁、首次下床活动时间≥7 d、糖尿病史、D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平是创伤性四肢骨折患者术后血栓形成的高危因素，与上述董玉金等报道的年龄、CRP、D-D 等与创伤性骨折患者深静脉血栓形成密切相关，及黄松涛等［13］报道的年龄是髋部骨折患者不良预后的影响因素的观点大体相符。但也有部分学者认为年龄对骨折患者术后血栓形成不存在明显影响，可能是因为不同研究中对年龄分段或研究对象来源存在差异。糖尿病史和首次下床活动时间≥7 d 同样会明显增加创伤性四肢骨折患者术后血栓形成风险，与盛小燕等［14］研究证实糖尿病是膝关节置换术后血栓事件的危险因素一致。高血糖易诱发血管内皮损伤，刺激机体炎症介质释放，术后创伤愈合进度慢，术后首次下床活动时间越长肢体血流更易淤滞，术后血栓风险更高。提示有必要将老年、有糖尿病的创伤性四肢骨折患者作为术后血栓形成的高危人群，同时建议创伤性四肢骨折患者术后应尽早开展活动锻炼。

本研究证实D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 与创伤性四肢骨折患者术后血栓形成密切相关，分析原因可能是创伤性四肢骨折患者接受手术治疗后，机体凝血系统稳态被打破，术后患者应激反应和炎症反应被激活，导致凝血酶原形成凝血酶最后进入血液中，诱发血栓形成。D-D 水平升高预示血液处于高凝状态［15］，而vWF 则可通过影响血管内皮细胞功能，致使内皮细胞功能损伤，导致患者血栓形成风险增加。NET、IFN-γ 作为炎症标志物，文献报道两者与老年骨折术后患者预后存在关联性［16］。本研究结果显示，NET、IFN-γ 与创伤性四肢骨折患者术后血栓形成密切相关，可能是因外伤应激下机体处于高凝血状态和炎症反应状态，术后血栓形成风险高。进一步研究显示患者NET、vWF 水平与D-D 呈明显正相关，NET、IFN-γ 水平与CRP 也呈明显正相关，说明血液D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 表达相互影响，共同参与创伤性四肢骨折患者术后血栓形成。

综上所述，本文初步证实创伤性四肢骨折患者术后D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 与创伤性四肢骨折患者血栓形成有关，围术期需加强创伤性四肢骨折患者术后血液相关指标的监测，对降低血栓形成风险有重要意义。