生化指标及自身抗体对原发性胆汁性肝硬化的诊断价值

冯婧 高洪燕 黄山

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）又称原发性胆汁性肝硬化，多发生于中年女性，是一种慢性胆汁淤积性自身免疫性肝脏疾病，在临床上以肝内小胆管慢性进行性非化脓炎性损伤为特征，最终可导致肝硬化和（或）肝衰竭［1］。药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指化学药物、中草药、生物制剂等及其代谢产物对肝脏引起的损伤［2］。PBC 和DILI 临床表现相似且缺乏特异性，其早期诊断主要依靠实验室检查［3］。本文通过分析肝功能指标、免疫球蛋白以及自身抗体与PBC、DILI 的临床诊断关系，以期为临床诊断PBC 提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2019年10月重庆市中医院PBC 患者共78 例，其中男7 例，女71 例，年龄平均（59.7±10.1）岁；入组标准：PBC 的诊断参照2009年美国肝病学会（American association for the study of liver diseases，AASLD）PBC 诊断指导建议［2］。同时选取本院住院DILI 患者75 例，其中男27 例，女48 例，年龄平均（50.4±15.1）岁；入组标准：应用RUCAM 进行评估，评分结果≥6 分［3］纳入本研究。健康组75 例来自同期本院的健康体检者，其中男7 例，女68 例，年龄平均（56.3±15.5）岁。排除标准：①合并自身免疫性疾病、肝炎者；②诊断为其他肝胆疾病者；③伴有严重心脏、肝脏、肾脏损害者。所有患者或家属知情同意，本实验通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

德国SIEMENS 2400 全自动生化分析和浙江宁波康美生物生化体外诊断试剂检测肝功能指标和免疫球蛋白；德国欧蒙抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）间接免疫荧光法实验诊断试剂盒检测ANA，LEICA DM500 荧光显微镜见特异性荧光模型为阳性；EUROBIot Master44 欧蒙印迹仪检测抗核抗体谱（antinuclear antibody spectrum，ANAs），根据模条颜色深浅判断结果。

比较阳性率较高的荧光核型（胞浆颗粒型、着丝点型、核颗粒型、核周型）和ANAs 阳性率较高的抗体，其中包括抗线粒体抗体M2 亚型（antimitochondrialantibody M2 subtype，AMA-M2）、抗Ro-52 抗体、抗着丝点抗体（anti-centromere antibody，ACA）在各组中的差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 进行统计学处理；计量资料进行方差齐性分析，若方差齐，以（）描述，进行t检验分析，若方差不齐以M（P25～P75）描述，进行非参数秩和检验分析；计数资料以［n（%）］描述；组间阳性率比较进行χ2检验分析；联合检测采用并联试验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组肝功能指标和免疫球蛋白差异比较

三组肝功能指标其中包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBIL）和免疫球蛋白比较，除IgA 外，差异有统计学意义（P＜0.05）。PBC 组的ALT、AST 低于DILI 组（U分别为930.00、1655.50）差异有统计学意义（P＜0.05）；ALP、IgG、IgM 高于DILI 组（U分别为2220.00、1732.00、1280.50），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组GGT、TBA、TBIL 比较，差异无统计学意义；除IgA 外，PBC 组与DILI组的肝功能指标和免疫球蛋白均高于健康组（PBC组与健康组的U依次为258.00、280.00、439.00、924.00、1177.00、894.00、1327.50、2278.00，DILI 组与 健 康 组 的U依 次 为258.00、280.00、439.00、924.00、1177.00、894.00、1327.50、2278.00），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组肝功能和免疫球蛋白差异比较［M（P25～P75），（±s）］Table 1 Comparison of differences in liver function and immunoglobulin between 3 group［M（P25～P75），（±s）］

表1 3 组肝功能和免疫球蛋白差异比较［M（P25～P75），（±s）］Table 1 Comparison of differences in liver function and immunoglobulin between 3 group［M（P25～P75），（±s）］

注：与DILI 组比较aP＜0.05；与PBC 组表示bP＜0.05。

检测指标（单位）ALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）ALP（U/L）TBA（μmol/L）TBIL（μmol/L）IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L PBC 组（n=78）40.50（23.00～722.00）a 48.00（32.75～97.50）a 138.00（52.00～230.00）151.00（103.50～250.75）a 22.45（9.00～64.00）18.00（11.30～32.53）3.84±2.48 18.24（16.13～24.35）a 2.93（1.90～3.99）a DILI 组（n=75）227.0（90.00～514.00）b 127.00（46.00～322.00）b 152.00（67.00～261.00）129.00（84.00～178.00）b 12.40（4.00～67.00）17.40（11.10～66.40）6.34±33.225 15.48（12.26～17.92）b 1.47（1.09～1.84）b健康组（n=75）17.00（13.00～23.00）a,b 18.00（15.00～23.00）a,b 18.00（14.00～35.00）a,b 64.00（3.00～83.00）a,b 3.00（2.00～5.60）a,b 7.70（6.20～10.30）a,b 2.26±0.98 11.85（9.90～13.93）a,b 1.25（0.81～1.73）a,b F/χ2值99.23 93.45 65.23 81.58 56.46 61.68 0.858 67.10 45.08 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.425 0.000 0.000

2.2 3 组ANA 荧光核型和ANAs 比较

除核周型外，PBC 组各项阳性率均高于DILI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PBC 组各项阳性率均高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）；DILI 组与健康组各自身抗体指标比较，差异无统计学意义。各自身抗体指标敏感性最高的是胞浆颗粒型和AMA-M2，特异性最高的是着丝点型和ACA，约登指数最高的是AMA-M2。见表2。

表2 3 组ANA 荧光核型和ANAs 比较［n（%）］Table 2 Comparison of 3 groups of ANA fluorescence karyotypes and ANAs［n（%）］

2.3 3 组ANA 荧光核型与ANAs 联合方案临床价值比较

ANA 荧光核型与ANAs 联合检测，AMA-M2、胞浆颗粒型抗、抗Ro-52 抗体联合检测的约登指数最高，余下四组联合检测项目随着指标的增加但是约登指数并没升高，MA-M2、胞浆颗粒型联合检测的约登指数高于AMA-M2、胞浆颗粒型、抗Ro-52抗体、ACA、着丝点型、核颗粒型联合检测。见表3。

表3 ANA 荧光核型和ANAs 多指标联合方案的临床价值比较Table 3 Comparison of clinical value of ANA fluorescence karyotype and ANAs multi-index combination scheme

3 讨论

PBC 是一种慢性自身免疫性胆汁淤积性肝病，其特征是以女性为主，可能与遗传背景及环境等因素相互作用所导致的异常自身免疫反应有关［4］。DILI患者中体内可能出现多种自身抗体，可表现为自身免疫性肝炎或类似PBC 和原发性硬化性胆管炎等自身免疫性肝病，DILI 与PBC 二者均有黄染、乏力、纳差、上腹部不适等临床症状［5］。肝功能指标常用于探测肝脏有无疾病，肝脏损害程度以及查明肝病原因等，有助于肝脏疾病的早期筛查和诊断。ALT和AST 均为反映肝细胞损伤的指标，分别存在于肝细胞胞浆和肝线粒体中，其水平越高肝细胞受损越严重［6］，在本研究结果与杨俊等人［7］的结果一致。血清ALP 是诊断肝胆和骨骼系统疾病常用指标。此外，PBC 组的IgG、IgM 高于DILI 组，而两组的IgA差异不明显，这有助于区分PBC 与DILI。在本研究中PBC 组与DILI 组的GGT、TBA、TBIL 差异不具有统计学意义，具体原因还有待进一步研究。

AMA-M2 是PBC 特异性血清学诊断指标，特异性为90%以上，在PBC 的整个病程中抗AMA-M2 抗体是波动的，有些患者开始检测时抗AMA-M2 抗体为阴性，但是随着疾病的发展该抗体会变成阳性［2］。在本研究中PBC 组的AMA-M2 阳性率低于相关报道，可能是由于有的患者处于疾病初期，此外，因为本实验检测AMA-M2 采用的免疫印迹法，其灵敏度低于ELISA 对单一抗原的检测，亦会使阳性率降低［7-9］。抗Ro 抗体即抗SSa 抗体，SSa 抗原是小分子细胞质核糖核蛋白，是蛋白和小分子核糖核酸形成的复合物，抗Ro-52 身抗体就是其中一种，其存在于多种自身免疫性疾病中，缺乏特异性［10］。本研究中抗Ro-52 抗体阳性率与报道［10］一致，由于其单独阳性缺乏特异性，在临床工作中多与其他自身抗体联合检测。李勇等人［11］发现，ACA 是PBC 患者并发慢性肾病的独立危险因素，故ACA 阳性的PBC 患者值得临床医生重视。在PBC 患者中大约30%～50%ANA阳性，对AMA 阴性患者诊断具有重要意义，诊断PBC 的特异性ANA 荧光核型多是核点型、核周型、着丝点型［12］，本研究结果除以上核型外还有胞浆颗粒型，其约登指数最高，还具有较高的敏感性和特异性，故笔者建议，可以将胞浆颗粒型作为诊断PBC 的ANA 荧光核型。有文献报道［9，13］，DILI 患者ANA 亦存在较高阳性，但采用的是ELISA 检测未对ANA 作出分型，分析本实验结果发现，DILI 组核颗粒型阳性率最高，并且与PBC 组存在明显差异。由此可见，ANA 和ANAs 能较好鉴别诊断PBC 与DILI。

随着研究的深入，有文献报道［14］联合检测ANA 和ANAs 能提高PBC 的灵敏度，本研究结果与报道一致。分析本实验结果发现，随着联合自身抗体指标的增多诊断结果的灵敏度随之增加，但特异性也相应的下降，并且登指数并未随之增高故笔者建议在临床工作中，可以将所在实验检测结果中约登指数较高的联测项目联合检测，以此提高诊断PBC 准确性。

综上所述，肝功能指标和免疫球蛋白对PBC和DILI 进行鉴别诊断具有局限性，提示临床医生在对二者进行鉴别诊断时，还需注意联合检测ANA 和ANAs 的结果，减少漏诊和误诊的可能。