2019年深圳市HIV确证非阳性样本核酸检测结果分析

李浩 钟一帆 石向东 杨峥嵘 赵锦

联合国艾滋病规划署确定全球终结艾滋病流行的三个90%防治策略包括诊断90%、治疗90%和有效90%［1］。深圳市后两个90%已经超额完成任务，但是距离90%的人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者被发现尚有很大差距［2］，因此进一步扩大HIV 检测是当前艾滋病防治工作中的重要一项。目前，抗体检测仍是HIV 诊断的常规手段，国内主要采用免疫印迹试验（western blot，WB）进行确证［3-4］。早期诊断和发现HIV 感染对预防艾滋病的传播和控制至关重要，而HIV 核酸检测相比抗体检测能有效缩短窗口期［5-6］。因为深圳市男男性行为者（men who have sex with men，MSM）传播途径超过50%，本研究拟对2019年深圳市HIV 确证试验结果为不确定以及阴性样本的核酸检测结果进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年深圳市全市范围内HIV 筛查试验有反应性，抗体确证试验（WB）结果为不确定或阴性的样本。筛查样本来自包括自愿咨询检测（Voluntary Counseling &Testing，VCT）、医疗机构、血液中心和监管场所等144 家筛查实验室，确证样本来自市或区疾控中心等13 家确证实验室。实验经过伦理委员会同意通过，伦理审查批件：深疾伦字［2018］第025A 号。

1.2 方法

抗体筛查试验、抗体确证试验、HIV-1 核酸检测和CD4+T 淋巴细胞检测流程按《全国艾滋病检测技术规范》（2015年修订版）要求进行［6］。筛查试验包括单独抗体检测试剂和抗原抗体联合检测试剂。对确证试验结果为阴性或不确定的样本进行HIV-1 RNA 定量检测。使用HIV-1 核酸测定试剂盒（PCR-荧光探针法）（DA-Z195，广州达安基因股份有限公司），仪器为Smart32 型核酸提取仪（达安/中国）和ABI7500 实时荧光定量PCR 仪（ABI/美国），最低检测限为100 IU/mL，所有试验操作均严格按照试剂盒和仪器说明书进行。

1.3 统计分析

应用SPSS 22.0 进行数据整理和分析；对各组结果进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布并且方差齐的数据以（）表示，不符合正态分布或者方差不齐的数据以中位数（四分位间距）［M（P25，P75）］表示，计量资料比较采用独立样本t检验（正态分布）或Mann-Whitney U 检验（非正态分布）；计数资料以n（%）表示，计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验（有理论数T＜1）；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本特征

深圳市2019年HIV 筛查试验有反应性而确证试验结果为不确定的样本共277 例。其中男性162 例，女性115 例，男女比例1.4∶1。年龄范围0～83 岁，中位数［31（26，42）］岁。其中20～29 岁占比最高。按行政区划分，来自龙岗区、福田区和宝安区居多。样本来源医院占七成以上，其次为VCT。见表1。

表1 确证试验结果为不确定样本核酸阳性率［n（%）］Table 1 RNA positive rate of samples with uncertain WB results［n（%）］

深圳市2019年HIV 筛查试验有反应性而确证试验结果为阴性的样本共624 例。其中男性296例，女性328 例，男女比例0.9∶1。年龄范围1～91岁，中位数［34（28，46）］岁。其中30～39 岁占比最高。按行政区划分，来自福田区、龙岗区和宝安区居多。样本来源医院占六成以上，其次为血液中心。见表2。

表2 确证试验结果为阴性样本的核酸阳性率［n（%）］Table 2 RNA positive rate of samples with negative WB results［n（%）］

2.2 核酸检测结果

核酸检测结果低于检测限821 例（91.1%），高于检测限80 例（8.9%）。核酸检测结果中位数［2.29E+6（3.45E+5，1.28E+7）］IU/mL。（因核酸检测结果均大于5 000 IU/mL，以下简称核酸阳性）。

确证试验结果为不确定的样本中检出核酸阳性67 例（24.2%），检测结果中位数［1.53E+6（2.2E+5，7.4E+6）］IU/mL；确证试验结果为阴性的样本中检出核酸阳性13 例（2.1%），检测结果中位数［5.98E+6（3.98E+6，2.98E+7）］IU/mL；两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

核酸阳性79 例（1 例随访失访）中，MSM 传播61 例（77.2%）；异性性行为传播18 例（22.8%）。

2.3 核酸阳性率

2.3.1 确证试验为不确定样本

行政区域、性别、样本来源的核酸阳性率比较，差异有统计学意义。年龄的核酸阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3.2 确证试验为阴性样本

性别的核酸阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。行政区域（P＞0.05）、年龄（P＞0.05）以及样本来源（P＞0.05）的核酸阳性率比较，差异无统计学意义。见表2。

2.3.3 不同筛查方法比较

确证试验结果为不确定的样本中，不同筛查方法的核酸阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。确证试验结果为阴性的样本中，不同筛查方法的核酸阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同筛查方法核酸阳性率［n（%）］Table 3 RNA positive rate of different screening methods［n（%）］

2.4 CD4+T 淋巴细胞检测

906 例样本中有783 例进行了CD4+T 淋巴细胞检测。核酸低于检测限的样本共704 例，CD4+T淋巴细胞计数中位数［561.5（425.75，744.75）］；核酸阳性的样本共79 例，CD4+T 淋巴细胞计数中位数［244（153，358）］；两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。79 例核酸阳性样本中，CD4+T 淋巴细胞计数0～200 个/μL 29 例，200～350 个/μL 30 例，350～500 个/μL 10 例，＞500 个/μL 10 例。

2.5 WB 带型分析

单条带带型的总体核酸阳性率为3.8%，核酸阳性率最高为gp120 和gp160，p24 偶见核酸阳性，其他均未检出。多条带带型中，同时包含gp160 和gp120 的核酸阳性率为75.0%，同时包含gp160 和p24 的核酸阳性率为72.5%。见表4。

表4 WB 带型核酸阳性率Table 4 RNA positive rate of WB band patterns

3 讨论

确证试验结果为不确定的受检者被要求随访，但这些病例不能被及时、明确诊断，会给艾滋病防治工作带来很大的困难［7-8］。确证试验结果为阴性的受检者会拿到抗体阴性报告并排除HIV 感染。其中部分感染者会因为阴性报告而发生高危性行为，产生的社会危害不容小觑［9］。因此，核酸检测及早诊断HIV 感染可以帮助三个90%防治策略的成功实施。

确证试验结果为阴性的样本中，不同筛查方法的核酸阳性率比较，差异有统计学意义，说明抗原抗体联合检测试剂确实可以比单独抗体检测试剂检测出更多的早期感染者。在以后的检测过程中，应该重点关注抗原抗体联合检测试剂筛查有反应而确证试验结果为阴性的样本，因其有高达4.3%的核酸阳性率。不同WB 带型样本的核酸阳性率不一。单条带中以p24 最为常见（114/186），导致这种不确定p24 条带出现的影响因素很多，比如人体自身免疫交叉反应、HIV 急性感染期、或艾滋病感染的终末期［10-11］。多条带带型中，出现gp160 条带的核酸阳性率70%以上（60/83），预示env 带在HIV 感染中意义较大［12］。

在确证试验结果为不确定和阴性的样本中，男性核酸阳性率显著高于女性，与深圳HIV 感染的传播途径有关。2005 至2012年间，深圳市每年新报告的HIV 感染病例中，MSM 占比在2012年已剧增至42.8%［13］，近年更是超过50%，而深圳MSM 的新发感染率（2013-2015年平均7.46%）处于较高水平［14-15］。本研究中核酸阳性者MSM 传播占比77.2%（61/79），其中男性的MSM 传播更是高达83.6%（61/73）。

行政区域对于确证试验结果为不确定样本的核酸阳性率有影响，因为区级疾控检验人员对于条带判别的认知不同。最主要的就是gp160，gp120，p24 的带型中，对于弱或极弱的gp120 条带究竟是判断有还是无，而这种判断直接影响到确证结果是阳性还是不确定。不同的样本来源对于确证试验结果为不确定样本的核酸阳性率有影响。医院来源的样本属于被动检测，可以代表普通人群水平。VCT 主要是MSM 光顾的场所，核酸阳性率高于医院说明MSM 的窗口期感染者比例更高。妇幼保健院的核酸阳性率低与深圳市母婴传播常年低水平甚至零传播的数据相一致。血液中心的核酸阳性率低表明了深圳市高质量的献血宣教以及筛查检测。然而，不同的样本来源对于确证试验结果为阴性样本的核酸阳性率没有影响，主要原因应该是与筛查方法有关。本市VCT全部采用单独抗体检测试剂而医院一般采用抗原抗体联合检测试剂。虽然VCT 的极早期感染者可能比医院高，但医院的筛查方法比VCT 更灵敏。

核酸阳性样本和核酸未检出样本的CD4+T 淋巴细胞计数比较，差异有统计学意义，提示早期及窗口期感染与CD4+T 淋巴细胞计数密切相关［16］。值得注意的是，核酸检测结果低于检测限不能排除HIV-1 感染。核酸检测结果特别是阴性结果一定要结合流行病学史、CD4+T 淋巴细胞计数等资料进行综合判断。

本研究系统的分析了HIV 确证试验结果为非阳性样本的核酸检测结果，对于这部分样本，核酸检测可以有效地提高HIV 的检出效率。