7例遗传性凝血因子XI缺陷症患者基因型与临床表型分析

翁妙珊 杨立业 吴教仁 章金灿 袁炜嗣 庄丹 林芬★

凝血因子XI（coagulationfactor XI，FXI），又称为血浆凝血活酶前质，属于丝氨酸蛋白酶原，参与内源性凝血途径，在正常止血过程中起重要作用［1］。遗传性FXI 缺陷症较为少见，发生率约为1/（105～106），是由FXI 缺陷引起的。主要的临床表现为外伤或手术后出血时间延长，较少出现自发性出血。FXI 突变基因的纯合子有出血倾向，而杂合子一般无出血［2］。本文就7 例遗传性FXI 缺陷症患者的基因型及临床表型进行分析，以期为该类疾病的进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014 至2020年于本院就诊的7 例遗传性凝血因子FXI 缺陷症患者，均为广东省潮州市人，父母均无近亲结婚情况。所有患者已签署“凝血因子XI 缺陷症家系的遗传性研究”家系调查知情告知书，并经家系调查确诊为遗传性凝血因子FXI 缺陷症。

患者1：男性，61 岁，2016年9月因“混合痔”入住本院治疗，患者自述因痔疮原因导致大便时有滴血症状，本院对其采取了保守治疗，未施行手术。2019年6月患者再次入院行“痔疮手术”治疗，手术选择局麻、外剥内扎术式、术前及术后输注新鲜冰冻血浆（FFP）以降低手术出血的风险。术中出血量少，但术后患者出现两次大便后出血难止，通过凡士林纱布局部的压迫止血，及时输注FFP 和氨甲环酸的抗纤溶治疗，患者最终痊愈出院。

患者2：女性，27 岁，因“拔牙后出血难止”到本院门诊就诊，患者自述平素月经量正常，既往无自发出血病史，未生育。

患者3：男性，7 岁，因“右侧腹股沟斜疝”入住本院治疗，未施行手术。患者自述偶尔会有轻微的鼻出血症状，但不严重，平躺休息后出血可自行停止。

患者4：女性，30 岁，因“胃出血”入住本院治疗，患者自述平素月经量正常，两次顺产分娩出血量正常，既往有慢性糜烂性胃炎和贫血病史。

患者5：男性，64 岁，因“右下颌部含牙脓肿”入本院治疗，本院对其采取保守治疗，建议患者往上级医院手术诊治。患者随后于我省某医院进行了手术治疗，据患者口述，术中术后并未见明显出血，而住院期间，未进行任何血制品输注，患者自述既往无自发出血病史。

患者6：男性，50 岁，因“痔疮”到本院门诊就诊，未施行手术。患者自述既往无自发出血病史。

患者7：女性，38 岁，因“小腿脂肪瘤”到本院门诊就诊，未施行手术。患者自述平素月经量正常，已顺产生育2 子，既往无自发出血病史。

1.2 方法

1.2.1 凝血指标检测

采集患者外周血标本各两管，0.109 mol/L 枸橼酸钠抗凝，1 管用于表型检测；另1 管-80℃冻存，准备用于抽提DNA，进一步做基因检测。使用美国ACL TOP700 全自动血凝仪对患者进行血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、APTT 纠正试验、凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）、凝血因子Ⅸ活性（FⅨ：C）、凝血因子XI 活性（FXI：C）和凝血因子Ⅻ活性（FⅫ：C）的检测，配套试剂为美国IL公司产品。采用免疫火箭电泳法检测FXI 抗原水平，Sheep Anti Human FXI Purified IgG 由加拿大Cedarlane Laboratories Limited 公司提供。

1.2.2 基因分析方法

采用深圳亚能生物技术有限公司试剂盒，提取基因组DNA，并用PCR 法扩增DNA。PCR 产物纯化后用ABI3700 测序仪进行测序，测得的结果通过网站http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST 进行序列比较，获得患者FXI 基因突变类型。

2 结果

2.1 凝血指标检测结果

除患者7 的APTT 轻度延长，FXI：C 及FXI：Ag轻度减低外，其余患者的APTT 均单独明显延长，FXI：C 均低于2%，FXI：Ag 均低于1%，患者临床出血表现多样，轻重不一；其他凝血指标均未见明显异常。见表1。

2.2 FXI 基因检测结果

共发现5 种基因突变，包括3 种无义突变（p.Lys327X、p.Tyr351X、p.Gln263X），1 种移码突变（p.Leu424fsX10）和1 种剪接位点突变（c.326-1G＞A）；患者7 为单杂合突变，同时还存在同义突变p.249Thr＞Thr，患者4 为纯合突变，其余患者均为复合杂合突变。见表1、图1。

图1 FXI 基因突变测序结果Figure 1 Sequence results of factor FXI gene mutation

表1 7 例遗传性FXI 缺陷症患者临床表型及基因型检测结果Table 1 Clinical presentation and genotype results in 7 cases with factor XI deficiency

3 讨论

凝血因子XI 在经典的凝血瀑布理论中作为内源性凝血途径中的凝血因子，起着重要的作用。修正后的瀑布学说，FXI 在凝血起始阶段和凝血酶的放大途径中起桥接作用。FXI 能够被凝血酶或活化的凝血因子Ⅻ通过不同的作用机制激活［3-4］，然后再活化Ⅸ，参与内源性凝血途径活化，且能够抑制纤维蛋白溶解，从而可以稳定已经形成的凝血块。

遗传性FXI 缺陷症由Rosenthal 等人于1953年首次报道，主要与FXI 基因的突变有关，表现为常染色体不完全隐性遗传性出血性疾病。遗传性FXI 缺陷症发病率存在种族差异，在犹太人和法国巴斯克地区发生率较高［5］。编码FXI 的基因位于第4 号染色体长臂（4q35），含15 个外显子和14 个内含子。外显子1 编码5′端非转录区，外显子2 编码18 个氨基酸的信号肽，外显子3～10 编码成熟蛋白质位于氨基端4 个AP 结构域，外显子11～15 编码羧基端结构域［6］。截至2015年，FXI 基因突变数据库（http：//factorxi.org）共收录FXI 基因突变220种，其中7 个具有奠基者效应。

本研究在7例遗传性FXI缺陷症患者中发现5种基因突变，包括3种无义突变（p.Lys327X、p.Tyr351X、p.Gln263X），1种移码突变（p.Leu424fsX10）和1 种剪接位点突变（c.326-1G＞A），同时在患者7 还发现c.801A＞G 导致的同义突变p.249Thr＞Thr，其中，p.Lys327X 为新发现的FXI 基因突变类型。除患者7为单杂合突变、患者2 为纯合突变外，其余患者均为复合杂合突变。有5 位患者均存在p.Gln263X，推测其可能为导致本地区FXI 缺陷症的常见突变类型，Shao YY 等［7］的研究也提出p.Gln263X 可能为中国人群中遗传性FXI 缺陷症的突变热点。另外，患者1 与患者6 的基因型完全一样，两者并无血缘关系，来自潮州两个不同的城镇。

本文作者曾对患者1、3、4、5 的家系调查进行报道，并对其分子发病机制进行了分析［8］。Gln263 位于重链区AP3 区域，Lys327 及Tyr351 位于重链区AP4 区域，3 种无义突变（p.Gln263X、p.Lys327X、p.Tyr351X）导致结构域的不完整性和截短型蛋白的不稳定性可能是患者FXI 活性和抗原下降的原因。在外显子3′端与内含子5′端的高度保守的8 个核苷酸与内含子3′端和外显子5′端的另外4 个保守的核苷酸发生的突变，可能会影响mRNA 的正确剪切［9］。有2 例患者均存在剪接位点突变（c.326-1G＞A），即4号内含子与5 号外显子交界处存在G＞A 杂合突变，导致内含子4 不能被正确剪切，由于异常剪切的mRNA 不能进入细胞浆，或是异常的剪切产物高度不稳定，可能是血浆FXI活性和抗原下降的原因。

凝血因子XI 缺陷症患者一般无自发性出血，即使有出血症状，也多不严重，其出血常与创伤及手术相关，由于FXI：C 的血浆水平与出血发生率及出血程度间无明显相关性，使该疾病的诊断和治疗存在多变性［6］。FXI 缺陷症患者的出血与基因突变类型关系不大，但是与损伤部位的纤维蛋白溶解活性有关。与损伤部位较低的纤溶活性（1.5%～40%）相比，较高的纤溶活性（49%～67%）会增加出血的风险［10］。FXI 缺陷症出血的症状还与所累及的组织有关。患者出血多发生于粘膜，如鼻出血、血尿、月经过多等。如患者进行与粘膜表面相关的手术，如口腔、鼻腔和泌尿系统等部位的手术，则其发生出血的概率较高，且较严重［11］。

目前实验室传统的检测方法还不能有效的预测FXI 缺陷症患者的出血风险。研究表明，在富含血小板血浆中测量凝血酶的生成有可能成为预测FXI 缺陷症患者出血风险的有效方法［12］。新近的研究发现，相对于不易出血患者，易出血患者具有更低的纤维蛋白网络密度和血块稳定性，即是通过血浆蛋白的结构与稳定性分析能够区分出易出血患者［13］。总之，遗传性FXI 缺陷症患者FXI 活性水平与患者的临床表型间并无明显相关性，因而需要个体化的治疗。