去除长效避孕措施后育龄妇女妊娠率的变化

陈多珍，张 晶，高 珊，宿喜萍，柳金梅

(1.西北民族大学附属医院 甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省第三人民医院， 甘肃 兰州 730000；3.甘肃省计划生育科学技术服务中心，甘肃 兰州 730000)

在“全面二孩”和“再生育”背景下，2016年全国6省12市对育龄妇女生育二孩意愿进行调查显示，有24.4%的人计划生育二孩且有时间安排，另有5.1%的人只计划生育二孩[1]。在计划生育二孩的人群中，部分育龄妇女使用了各种长效可逆避孕制剂(long-acting reversible contraceptives，LARCs)。本文通过对使用宫内节育器(带铜IUDs)、皮下避孕埋植剂(简称皮埋，非生物降解型)、曼月乐(Mirena®)去除后，以及输卵管再通术后的411例育龄妇女的生育力恢复情况进行了分析，旨在为育龄妇女选择避孕方式及再次妊娠提供咨询依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年3月1日至2019年3月31日在西北民族大学附属医院妇产科、甘肃省第三人民医院妇产科、甘肃省计划生育科学技术服务中心就诊，且两年中有生育二孩意愿的育龄妇女411例为研究对象。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

①年龄为20～40岁；②有意愿生育第2或第3个孩子；③夫妻同居；④月经规律；⑤经基础体温和激素水平测定无异常，并确定有排卵功能；⑥阴道分泌物检查无异常；⑦B超检查无异常；⑧受术者配偶常规精液检查正常；⑨避孕装置类型为避孕套、IUDs、皮埋、曼月乐及行输卵管结扎术；⑩签订入组知情同意书并自愿接受电话随访。

1.2.2排除标准

①取器术后发生并发症、合并症；②哺乳期妇女；③月经不规则；④阴道炎及盆腔严重疾病；⑤吸烟；⑥未按规定进行短期避孕，违反实验方案；⑦发生严重不良反应。

1.3方法

1.3.1分组情况

按不同避孕法将研究对象分为五组：无避孕措施(A)组、IUDs(B)组、皮埋(C)组、曼月乐(D)组和输卵管再通(E)组。由经过培训的调查员对患者统一询问，并填写自行设计的问卷调查表。调查表包括：基本情况、月经情况、孕产情况、使用宫内节育器类型和时间及其选择输卵管结扎术时间，然后签订取环及输卵管再通术知情同意书，对行输卵管再通术患者需收住院治疗。

1.3.2长效避孕装置的取出

在患者月经干净后3～5天取出宫内避孕装置；对皮埋者任何时间均可取出；取出避孕器后1个月监测排卵或体温，指导其同房。

1.3.3输卵管再通术的患者情况

在患者月经干净后3～5天进行手术，术程及术后参照《妇产科手术学》[2]通液；患者出院后避孕2个月经周期，在第1、第2次月经干净后3～5天进行通液术。经2次通液术后2个月监测排卵，指导其同房，半年后未孕再复查。

1.4观察指标

随访去除上述节育方式后1年内的妊娠率，半年进行1次电话随访，生育力恢复情况[即早孕期血人绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)阳性]为结局事件。

1.5统计学方法

2结果

2.1各组的一般情况

本次共入组464例患者，失访及剔除53例，将411例患者按不同避孕法将其分为五组，无避孕措施(A)组占32.36%、IUDs(B)组占27.74%、皮埋(C)组占13.62%、曼月乐(D)组占19.95%、输卵管再通(E)组占6.33%，各组间平均年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组平均年龄的比较结果Table 1 Comparison of age among different

2.2各组生育力的恢复情况

在去除避孕措施后，五组在6个月、12个月时的妊娠率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，在去除避孕措施后，6个月时的妊娠率，A组与E组、B组与E组、C组与E组、D组与E组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；12个月时的妊娠率，A组与C组、A组与D组、A组与E组、B组与E组、C组与E组、D组与E组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；其余组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3各组去除避孕措施后的再次妊娠情况

将避孕装置按使用时间分为≤1年、>1年～≤5年、>5年～≤10年、>10年四段，去除避孕措施12个月后，B组、C组、D组使用避孕装置在≤1年、>1年～≤5年者中再次妊娠率均在90%及以上，但E组生育力恢复较弱，见表3。

表3 孕装置不同使用时间各组去除避孕措施后两个时段的再次妊娠情况[n，n(%)]Table 3 Comparison of re-pregnancy in two periods after removal of contraceptive measures with different use times among different groups[n，n(%)]

2.4再次妊娠率的Logistic回归分析

经Logistic回归分析显示，6个月和12个月的再次妊娠率均与节育器类型及放置时间有关(P<0.05)，见表4。

表4 再次妊娠的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of re-pregnancy

3讨论

为育龄妇女推荐恰当的避孕方式，帮助其在下次妊娠前获得满意的妊娠间隔[3]，保护生育力是妇产科医生面临的重要工作，目前门诊咨询的重点问题是如何选择长效避孕方式。

3.1 IUD避孕可快速恢复生育力

本研究发现，IUDs组在去除避孕措施后1年内生育力恢复显著，妊娠率为92.98%。与Zhu等[3]研究1 770例铜IUD去除后1年妊娠率为70.96%结果相似。Doll等[4]观察1 071例样本短期使用IUD(<42个月)停用后，生育力恢复较口服避孕药者好，但IUD使用时间延长，对生育力恢复有影响。杨秋红等[5]取出IUD后2年累积受孕率为83.3%；王张燕[6]对207去除IUD观察1年内受孕率为83.7%；丁翠元等[7]对2 787例去除IUD观察1年内妊娠率占73.9%。张敏等[8]统计了83例去除IUD患者1年后妊娠率仅为34.0%，其结论为与体内铜离子含量相关。本研究结果提示放置带铜IUD对生育力的影响并不明显，IUD仍然是最有效及可靠可复的节育方法[9-10]。

3.2曼月乐对妊娠率的影响较小

Andersson等[11]观察了138例曼月乐避孕取出后1年的妊娠率79.1%；Eisenberg等[12]研究了68例曼月乐避孕去除后1年的妊娠率为86.8%。本研究显示，曼月乐避孕去除6个月或12个月后对生育力影响较小，可能与使用曼月乐期间血清雌二醇(E2)水平较稳定[13]，卵巢功能影响较小有关。但Gemzell-Danielsson等[14]研究了179例使用曼月乐5年后，去除避孕措施1年内妊娠率为71.2%，低于预期受孕率。尽管在5年后避孕水平有所下降，但仍可以推荐为理想药具。

3.3皮埋制剂对生育力恢复无明显损伤

本研究中皮埋组例数较少，虽然皮埋制剂能避免因宫内植入避孕器带来的不适感，但可能与临床宣传力度较低有关。本研究显示皮埋组去除避孕措施12个月后妊娠率为87.50%，与国外研究中51名去除皮埋避孕妇女1年内妊娠率为76.5%[15]相似，提示皮埋避孕不会损害生育力。Sivin等[16]研究了皮埋依托孕烯一代和二代去除后1年妊娠率分别为87%和92%，表明妊娠率与以前使用的避孕方式无明显差别。而本研究显示，再次妊娠率与此前使用不同避孕装置有关。

3.4谨慎选择输卵管结扎避孕

本研究显示，与其他长效可逆避孕方式比较，输卵管再通术后妊娠率下降显著，在6个月及12个月内与其他各组有差异，其原因与Grant等[17]研究指出的输卵管结扎术可能降低卵巢功能有关。但本研究样本量较少，因此在后续的研究中需增加样本量，提高结果的稳定性，进一步探讨输卵管再通术对患者生育力恢复的影响。

综上，在临床工作中可为患者提供个体化选择避孕方式的咨询意见：①可依据经济水平选择适合的避孕方式，曼月乐费用高于皮埋法，IUDs较为经济；②担心引发盆腔痛者可选用皮埋法避孕；③理想化避孕药物可选择曼月乐，有效期为5年；④谨慎选择绝育术。