矫正6月龄早产儿贫血的影响因素分析

王雪茵，郝 波，周 敏，张小松，王 旭

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

贫血不仅能导致儿童生长发育迟缓和免疫功能下降，还可对神经系统、循环与呼吸系统和消化系统等产生不同程度的损伤，严重者甚至危及生命，贫血已成为影响儿童健康的主要公共卫生问题[1-2]。与足月儿相比，早产儿贫血的发病率较高，贫血程度也更为严重。贫血的主要类型是缺铁性贫血。有研究显示，早产儿婴儿期缺铁性贫血和铁缺乏的发病率分别为27%和48%[1]。近年来，随着我国早产儿发生率和存活率的上升，早产儿贫血的防治越来越受到儿童保健工作者的重视[3]。然而，对我国早产儿出院后婴儿期贫血影响因素分析的大样本研究较为缺乏。本研究旨在初步探讨早产儿矫正6月龄时贫血发生的影响因素，为早产儿贫血的预防及其保健措施的制定提供参考和依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

在我国东西南北中6个省、直辖市(北京、上海、湖南、湖北、四川和陕西)的6所三级或二级甲等医院儿童保健科，募集2013年1月1日至2014年6月30日进行体检且在该院出生的矫正6月龄早产儿。早产儿矫正年龄的计算以胎龄40周(预产期)为起点，计算方法为：矫正月龄=实际月龄-早产周数，早产周数=足月胎龄(40周)-出生胎龄[4]。

1.2方法

1.2.1研究的设计

采用病例对照研究设计，根据纳入、排除标准，最终将129例诊断为贫血的早产儿纳入病例组，选取同一时间段进行体检的594例非贫血早产儿为对照组。经早产儿父母知情同意后进入本研究。纳入标准：胎龄为28～36+6周；矫正年龄为6月龄±15天；父母身体健康，母亲有系统的产前检查。排除标准：患有先天性遗传代谢病、先天性畸形及新生儿期行各种外科手术治疗者；病例信息不全者；不能配合调查者。在早产儿出生时，对其父母进行养育指导，包括按照我国“早产、低出生体重儿出院后喂养建议”的要求进行常规铁剂补充，即于出生后2～4周开始经口补充铁元素2mg·kg-1·d-1[4]，向其父母发放《早产儿保健手册》，并要求早产儿于矫正胎龄40周及矫正1、3、6月龄到出生医疗机构的儿童保健科进行定期随访。

1.2.2资料的收集

本研究为国家卫生健康委员会“早产儿干预研究项目”的一部分，该项目邀请新生儿科、儿童保健科、产科和康复医学科专家共同讨论、设计调查问卷，并在预调查的基础上进行修改和定稿，随后发放至各项目单位。调查问卷的主要内容包括：早产儿基本情况、养育情况、生长发育指标、神经心理发育情况和患病情况等。本研究主要涉及早产儿基本情况和养育情况。通过一对一面访获得早产儿基本情况(包括父母受教育程度、家庭收入等)和养育情况(包括喂养情况和营养素补充等)等；通过查阅病历方式获得早产儿出生体重、胎龄，以及母亲孕期健康情况等。采集早产儿指尖末梢血，进行血红蛋白浓度的检测。

1.2.3判定标准

应用氰化高铁血红蛋白法检测早产儿血红蛋白浓度。根据《诸福棠实用儿科学》(第8版)[5]的诊断标准，贫血定义为血红蛋白<110g/L。在矫正6月龄随访当日，向养育人询问早产儿铁剂的补充情况，若早产儿过去8周内坚持每日补充铁元素2mg·kg-1·d-1，则视为进行了常规铁剂补充。

1.2.4质量控制

对参与调查的工作人员进行统一培训，考核合格后方可上岗；定期对相关医疗机构进行督导，及时发现问题并制定解决措施；对数据进行逻辑检错和校对，确保数据的准确性和完整性。

1.3统计学方法

应用Epi Data 3.1软件建立数据库，采用SPSS 19.0软件对数据进行整理和统计分析。定性资料以例数(百分比)[n(%)]表示，两组间分布的比较采用χ2检验；构建多因素非条件Logistic回归模型分析贫血发生的影响因素，使用基于LR的后退法筛选变量(纳入标准0.05，排除标准0.10)；采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1研究对象的基本信息

病例组和对照组分别纳入129例和594例早产儿，病例组中男婴、出生胎龄为34～36+6周、父亲受教育程度为大学本科以下、母亲受教育程度为大学本科以下的百分比均略高于对照组，出生体重<2 500g、母亲患妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的百分比均略低于对照组，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2单因素分析情况

病例组常规铁剂补充的百分比低于对照组(P<0.05)，前6个月纯母乳喂养的早产儿百分比高于对照组(P<0.05)，病例组与对照组的添加转换食物百分比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 早产儿贫血发生风险影响因素的单因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors of the occurrence risk of anemia in premature infants[n(%)]

2.3多因素分析情况

将性别、出生胎龄、出生体重、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、父亲和母亲受教育程度、常规铁剂补充、添加转换食物、前6个月纯母乳喂养纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，常规铁剂补充是贫血的保护因素(P<0.05)；前6个月纯母乳喂养的早产儿贫血发生风险是非纯母乳喂养的3倍(P<0.05)，见表2。

表2 早产儿贫血发生风险影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of occurrence risk of anemia in premature infants

2.4常规铁剂补充与未常规铁剂补充的早产儿基本情况的比较

在723例早产儿中，常规铁剂补充187例，未常规铁剂补充536例。未常规铁剂补充早产儿的出生胎龄为34～36+6周、出生体重≥2 500g、父亲受教育程度为大学本科以下、母亲受教育程度为大学本科以下、未添加转换食物的百分比均显著高于常规铁剂补充早产儿，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 常规铁剂补充与未常规铁剂补充早产儿的基本情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of general characteristics of premature infants with and without regular iron supplementation[n(%)]

3讨论

3.1常规铁剂补充对早产儿贫血的影响

本研究显示，常规铁剂补充的早产儿贫血发生风险较低。McCarthy等[6]的系统综述对22项研究进行了综合分析，发现长期补充铁剂能够提高早产儿的铁储备，减少铁缺乏和贫血的发生。Freitas等[7]对巴西的58例早产儿进行随访研究，发现矫正6月龄时服用微量元素补充剂依从性较差的早产儿贫血发生风险是依从性较好的2.5倍。Deng等[1]对我国834例早产儿进行随访，发现早产儿矫正6月龄贫血的患病率为6.8%，远低于我国早产儿贫血的平均患病率20.8%，并指出可能的原因是该研究中早产儿常规服用铁、维生素A和维生素D补充剂。王爱萍等[8]的研究中，按家长意愿将早产儿分为干预组(156例)和对照组(76例)，干预组于生后第4周给予铁剂，连续服用8周，对照组未补充铁剂，结果显示，干预组红细胞参数及铁储存指标均明显优于对照组，缺铁性贫血发生率低于对照组。此外，瑞典的一项研究表明，低出生体重儿生后至6月龄补充铁2mg·kg-1·d-1，可有效降低12月龄内贫血的发生风险[9]。

由于早产儿体内铁储存较低、红细胞半衰期较短，对铁的需求量较大，故早产儿比足月儿更容易发生贫血[1]。因此，多个权威组织相继提出早产儿生后应常规补充铁剂的建议[6,10]。美国儿科学会营养委员会推荐早产儿生后口服铁剂2～4mg·kg-1·d-1[10]；世界卫生组织“低中等收入国家低出生体重儿喂养指南”和我国“早产、低出生体重儿出院后喂养建议”中均提出，早产儿生后2～4周需开始补充铁剂2mg·kg-1·d-1，至矫正年龄1岁[6]。

3.2纯母乳喂养对早产儿贫血的影响

本研究发现前6个月纯母乳喂养的早产儿贫血发生风险较高。陈菲等[11]对124例早产儿的研究显示，早产儿在矫正6月龄时贫血的发生与母乳喂养有关，贫血组早产儿的母乳喂养率高达65.8%，而非贫血组仅为15.1%。赵莎莎等[12]的研究显示，母乳喂养是引起早产儿贫血的重要因素，母乳喂养的早产儿贫血发生率显著高于混合喂养和人工喂养的早产儿。

尽管母乳是婴儿最好的营养来源，但母乳中铁含量相对较低(0.2～0.9mg/L)，其含量随哺乳过程逐渐下降，且母乳中的铁含量与母亲体内铁或血红蛋白浓度、饮食摄入铁含量均无显著关联[13-14]。因此，对于铁储存量先天不足的早产儿，即使母乳中铁生物利用度较高，也可能无法满足其生长发育的需求。我国“早产、低出生体重儿出院后喂养建议”中提出，对于胎龄<34周、出生体重<2 000g的早产儿，在医生指导下采用人乳强化剂以增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求[4]。早产儿在矫正4～6月龄后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物，增加铁摄入量[13]。

3.3加强健康教育以预防贫血的发生

尽管本研究中早产儿家长已接受过养育指导，知晓早产儿生后应规律补充铁剂，但常规铁剂补充的比例仍较低，病例组和对照组分别为17.1%和27.8%。这可能是因为：一方面，大部分铁剂口感较差，且对婴儿胃肠道刺激较大，增加了喂养难度；另一方面，本研究中大多为晚期早产儿，部分家长自认为其健康状况相对较好，接近足月儿，无需额外补充铁剂。本研究显示，未常规铁剂补充早产儿的出生胎龄34～36+6周、出生体重≥2 500g、父亲和母亲受教育程度较低、未添加转换食物的比例均显著高于常规铁剂补充早产儿。因此应重点加强对该类早产儿养育者铁剂补充方面的健康教育。

随着新媒体技术的迅猛发展，健康教育途径不再拘泥于电视、报纸、杂志等传统媒体，通过智能手机应用程序等进行健康信息传播已被大众广为接受[15]。相关医疗机构可以通过定期推送养育指导知识，帮助早产儿家长实现科学养育；另外，早产儿家长可以使用手机应用程序记录补充铁剂和添加转换食物等信息，并上传数据至服务器，使医务人员能够实时监测，及时给予指导，从而预防和降低早产儿贫血的发生。

综上所述，常规铁剂补充是早产儿贫血的保护因素，前6个月纯母乳喂养的早产儿应通过使用人乳强化剂和(或)常规铁剂补充等方式预防贫血的发生。有关机构可开展不同形式的健康教育，督促并指导早产儿家长按照规范的要求补充铁剂和添加富含铁的补充食品，以降低早产儿贫血的发生风险。