介入栓塞术治疗产后卵巢动脉瘤破裂导致腹膜后血肿1例

钱朝庆 刘 淼 李发旺 谢 奎 朱恩全 陈坤前 王家平

1曲靖市第一人民医院心脏血管外科，云南 曲靖 655000

2曲靖市第一人民医院超声医学科，云南 曲靖 655000

3昆明医科大学第二附属医院介入科，云南 昆明 650000

腹膜后血肿是临床中常见的急危重症，通常继发于盆骨、脊柱骨折，腹膜后脏器或血管破裂出血，凝血功能异常或腹膜后感染及医源性损伤因素等，因腹膜后血肿缺乏特异性临床表现通常难以诊断[1]，若处理不当可造成患者死亡。因此及时发现并寻找原发病因具有重要的意义，目前治疗多以剖腹探查为主，部分病例可经介入血管内栓塞术代替传统外科手术止血[2]。因产后卵巢动脉瘤破裂导致腹膜后血肿的临床病例国内外文献鲜有报道，现将曲靖市第一人民医院收治1例因产后出现卵巢动脉瘤自发性破裂致腹膜后巨大血肿的产妇临床诊疗经过与结局报道如下。

1 病历资料

患者女性，41岁，因“停经9个月，阴道流血2 h”于2020年4月4日12：55收住曲靖市第一人民医院，妊娠期间于当地医院规律产检未发现明显异常。既往史：妊娠7次，分娩5次，流产2次。患者于入院当日15：00阴道分娩一男活婴，体重3600 g，胎盘胎膜自娩完整，产时出血200 ml，子宫收缩好，软产道无裂伤，产后一般情况好，生命体征稳定。产妇于2020年4月6日01：56突发右侧中上腹部疼痛，血压下降，心率加快，床旁彩色多普勒超声提示：右侧中上腹至肝肾间隙低强混合回声（125 mm×92 mm），考虑血肿。急诊血常规提示血红蛋白79 g/L。因产妇血压进行性下降，逐渐出现神志不清、意识模糊，输血、抗休克并紧急行剖腹探查，术中探查：右侧子宫角至肝下侧腹膜形成巨大血肿，回盲部和升结肠肠外侧壁广泛瘀血、血肿形成，盆腔及肝前间隙淡红色液体150 ml，考虑自发性腹膜后大血肿、失血性休克。曲靖市第一人民医院介入中心团队术中急会诊后考虑存在发病原因：（1）腹主动脉、髂动脉出血；（2）肾动脉、肠系膜动脉出血；（3）下腔静脉、髂静脉出血，与患者家属沟通患者病情并进行手术风险签字，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）行腹主动脉造影见右侧卵巢动脉明显增粗、迂曲，腹主动脉其余分支血管、双侧髂动脉未见明显异常（图1A），导管超选择入右侧卵巢动脉成功后造影显示，右卵巢动脉增粗、近端动脉瘤形成（13 mm×10 mm），瘤腔造影剂外溢，明确为右侧卵巢动脉瘤破裂出血（图1B），分别于动脉瘤远端、动脉瘤腔内、动脉瘤近端用栓塞弹簧圈5枚和带纤维铂金弹簧圈3枚，以“三明治”式栓塞治疗，明胶海绵颗粒加强栓塞（图2A～B），于腹主动脉内造影未见右侧卵巢动脉显影（图3），术后继续对症支持治疗，于2020年4月10日平稳出院。

图1 经导管栓塞止血前右侧卵巢动脉瘤造影表现

图2 弹簧圈“三明治”式栓塞卵巢动脉瘤联合明胶海绵颗粒加强栓塞

图3 腹主动脉内造影未见右侧卵巢动脉显影

2 讨论

卵巢动脉多起源于肾动脉开口水平以下腹主动脉（左侧卵巢动脉可起自左肾动脉），在腹膜后沿腰大肌前下行至盆骨上口处，跨越髂总血管，向前下经卵巢悬韧带进入阔韧带，分支经卵巢系膜进入卵巢[3]。卵巢动脉瘤发病率低，其自发性破裂引起腹膜后大血肿较为罕见，常发生于妊娠晚期、产后5 d内及产褥期[4]。目前研究显示，卵巢动脉瘤发病机制包括：（1）部分卵巢动脉在产后血管修复不全，因此多次妊娠是卵巢动脉瘤形成的独立危险因素；（2）妊娠期间雌、孕激素变化可能导致血管壁组织中胶原蛋白、弹力蛋白减退，平滑肌细胞异位，进而血管中层结构退行性改变诱发动脉瘤的发生，同时妊娠期血流分布的显著变化可能引起卵巢动脉结构改变而进一步促进动脉瘤形成；（3）分娩时胎儿对盆腔组织、血管的挤压作用等因素可能导致产妇卵巢动脉瘤破裂[5-6]。

本病例为卵巢动脉瘤破裂患者，临床表现隐匿且鉴别诊断难度大，该患者以中上腹部疼痛为初始表现，逐渐出现休克相关症状，急诊超声初步明确为腹膜后巨大血肿，腹膜后组织间隙疏松可容纳至少3000 ml积血，因此腹膜后血肿极其凶险，尽早发现并寻找原发病因十分重要，计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查可明确腹膜后血肿诊断[7]，该患者病情进行性加重，只能急诊送手术室行腹腔探查术。DSA引导下行动脉造影可明确增粗、迂曲、瘤样扩张的卵巢动脉，明显的造影剂外溢可更直观地明确出血[8]。栓塞时为保留毛细血管水平侧支循环，尽量避免栓塞至远端毛细血管前动脉及毛细血管床，栓塞后两周开始出现血液复通，因此使用栓塞弹簧圈、明胶海绵栓塞子宫动脉、卵巢动脉后仍对于多数患者子宫、卵巢功能无明显影响[9-10]，该患者由于卵巢动脉明显增粗、出血量大，考虑单纯的明胶海绵栓塞止血效果不确切，最终选择弹簧圈在动脉瘤远端、动脉瘤腔内、动脉瘤近端行“三明治”式栓塞与明胶海绵颗粒结合栓塞，规避术后再发出血或二次手术风险。卵巢动脉瘤主要的风险即破裂大出血，严重时危及生命，因此早期诊断、早期干预尤其重要，多数病例因产后突发腰痛或下腹部疼痛被发现，但也有部分病例早期无明显临床表现，腹主动脉CT血管成像可见卵巢动脉增粗迂曲、呈节段性或局限性瘤样扩张，或可见瘤腔内附壁血栓形成，三维重建可清晰显示瘤体大小、形态[11]，但妊娠期间或产前并不常规行增强CT检查，因此产前也难以发现，超声检查具有易操作、可重复性强、无辐射损伤的优势，卵巢动脉瘤在超声下表现为边界清晰的囊性无回声区，内透声清晰，彩色多普勒血流显像探及囊性无回声区内充满红蓝交替彩色血流信号，测及动脉型频谱，在二维超声下卵巢动脉瘤的表现与卵巢囊肿相似，应加以彩色多普勒超声多切面扫描鉴别[12]。早期确诊的病例单纯保守治疗无法治愈，妊娠晚期合并卵巢动脉瘤首选剖宫产并同期结扎动脉瘤，部分瘤体较小的病例经风险评估后可尝试经阴道分娩后行卵巢动脉瘤介入栓塞治疗[13]。

综上所述，卵巢动脉瘤破裂行介入栓塞术可避免后腹膜探查及子宫或卵巢切除术，介入手术出血量及术后输血量均较传统外科手术降低，同时还能保留患者生育能力，因此建议情况允许可优先选择动脉造影联合介入栓塞术，结合血管造影表现选择合适的栓塞方式与栓塞剂，然后根据病情变化再讨论是否需要外科手术清除血肿。卵巢动脉瘤破裂可导致严重并发症，彩色多普勒超声是早期识别卵巢动脉瘤的重要检查方式，对于早期确诊的病例，剖宫产联合动脉瘤结扎术是首选治疗方案。