间歇性充气加压装置对老年危重症患者下肢DVT的预防作用

杜 蕾 汪 洋

1上海交通大学医学院附属新华医院老年医学科，上海 200092

2上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海 200092

老年群体的诸多机体功能进入自然衰退期，且多合并慢性基础性疾病，具有病情进展迅速、临床情况复杂等特点，更易进展为危重症，因此，危重症患者中老年人占比相对较高[1-3]。下腔静脉输液途径是临床治疗常用的静脉通路，主要包括下肢头皮针、外周静脉留置针、经股静脉穿刺置管等，但都因无法长期留置体内而不适用于危重症患者。外周导入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作创伤小、并发症少、穿刺成功率高等特点，更适用于有中长期输液需要的老年危重症患者。PICC置管不仅能够满足危重症老年患者的治疗需要，还能够监测中心静脉压，及时掌握患者的循环血容量及心脏功能，为临床治疗提供必要的依据。但是，老年危重症患者多存在循环血量缺乏、周围血管条件不佳、穿刺难度大等情况，PICC置管后下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发生风险较高。目前，对于老年危重症静脉血栓发生风险较高的患者，临床上多给予药物预防性治疗[4-6]，但其疗效仍有待进一步提高，且部分老年患者合并肝肾功能降低等情况，加大抗血栓药物用量对其原发疾病的治疗、其他器官功能等不利。间歇性充气加压（intermittent pneumatic compression，IPC）装置属于物理性治疗装置，适用于下肢DVT的预防和治疗[7-8]。为了客观评估IPC在老年PICC置管危重症患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年12月上海交通大学医学院附属新华医院收治的老年危重症静脉PICC置管患者的临床资料。纳入标准：（1）本院收治的危重症老年患者；（2）年龄≥65岁；（3）符合静脉血栓风险评估标准[9]，Caprini评分≥3分；（4）临床资料完整。排除标准：（1）原有凝血功能异常；（2）有静脉血栓形成史、血管外科手术史、血管外伤史；（3）置管部位合并感染；（4）有抗凝治疗史；（5）合并心功能不全（心功能Ⅳ级）、严重外周血管疾病、急性血栓性静脉炎、下肢神经病变；（6）对于研究用药过敏或对治疗方式存在禁忌证。根据纳入、排除标准，共纳入112例老年危重症静脉PICC置管患者，根据治疗方式的不同将患者分为观察组（采用常规下肢DVT预防治疗的同时应用IPC治疗）和对照组（采用常规下肢DVT预防治疗），每组56例。观察组中，男性36例，女性20例；年龄65～84岁，平均（75.21±8.43）岁；Caprini评分3～5分，平均（4.09±0.86）分。对照组中，男性38例，女性18例；年龄67～82岁，平均（75.16±8.31）岁；Caprini评分3～5分，平均（4.06±0.87）分。两组患者的性别、年龄和Caprini评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规下肢DVT预防治疗。采取平卧位，每次股静脉输液前，抬高双下肢，与上身呈30°，妥善保护PICC，保障管道通畅，避免曲折。输液完成后恢复体位，1次/天。同时，皮下注射低分子肝素4100 IU，1次/天，连续治疗7 d。

1.2.2 观察组

在对照组治疗方法的基础上同时给予IPC治疗。具体措施：连接压力充气管道、充气泵及电源；将压力护套妥善固定于小腿与足踝处。充气末腿套的压力设置：脚踝45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），小腿35 mmHg，大腿30 mmHg。按照从脚踝向大腿的顺序充气，每次30 min，2次/天，连续治疗7 d。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者DVT的发生情况。DVT诊断依据《ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）》[10]相关标准。（2）比较治疗前、治疗后7 d（简称治疗后）两组患者的凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activited partial thomboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）、D-二聚体（D-dimer，D-D）]。抽取两组患者的空腹静脉血，以3000 r/min的速度离心10 min，离心半径为12 cm，获得血清，置于－20 ℃条件下储存待检。采用全自动型凝血分析仪检测PT、APTT、TT。采用酶联免疫吸附法检测两组患者的FDP、D-D水平。（3）采用彩色多普勒超声诊断仪检测并比较两组患者双下肢股静脉与腘静脉的平均血流速度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料的分布状态。符合正态分布的的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用Pearsonχ2检验或连续性校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DVT发生情况的比较

观察组患者DVT的发生率为3.57%（2/56），低于对照组患者的16.07%（9/56），差异有统计学意义（χ2＝4.940，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者DVT的发生情况[n（%）]

2.2 凝血功能指标的比较

治疗前，两组患者的凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的PT、APTT、TT均较本组治疗前延长，FDP、D-D水平均较本组治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的PT、APTT、TT均长于对照组患者，FDP、D-D水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝3.404、3.448、4.034、7.194、2.242，P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与观察组治疗后比较，bP＜0.05

指标 时间 对照组（n＝56） 观察组（n＝56）PT（s） 治疗前 13.03±1.71 12.96±1.62治疗后 14.49±1.83a b 15.68±1.87a APTT（s） 治疗前 34.94±4.31 34.93±4.24治疗后 36.79±5.42a b 40.56±6.13a TT（s） 治疗前 14.03±1.61 13.96±1.56治疗后 16.51±1.83a b 17.94±1.92a FDP（μg/ml） 治疗前 7.85±0.97 7.96±1.02治疗后 6.89±0.83a b 5.84±0.71a D-D（mg/L） 治疗前 1.97±0.61 2.03±0.63治疗后 1.72±0.52a b 1.51±0.47a

2.3 双下肢各静脉平均血流速的比较

治疗前，两组患者双下肢左股静脉、右股静脉、左腘静脉、右腘静脉的平均血流速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者双下肢左股静脉、右股静脉、左腘静脉、右腘静脉的平均血流速度均较本组治疗前加快，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者双下肢股静脉、腘静脉的平均血流速度均快于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝5.417、13.617、8.420、10.455，P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者双下肢各静脉平均血流速度的比较（cm/s，）

表3 治疗前后两组患者双下肢各静脉平均血流速度的比较（cm/s，）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与观察组治疗后比较，bP＜0.05

双下肢静脉 时间 对照组（n＝56） 观察组（n＝56）左股静脉 治疗前 21.19±1.31 21.03±1.26治疗后 23.32±2.43a b 26.07±2.92a右股静脉 治疗前 21.21±1.17 21.06±1.09治疗后 22.98±1.38a b 26.77±1.56a左腘静脉 治疗前 14.02±0.91 13.96±0.89治疗后 16.98±1.23a b 19.18±1.52a右腘静脉 治疗前 13.99±0.89 13.97±0.88治疗后 16.79±1.06a b 19.21±1.37a

2.4 不良反应发生情况的比较

对照组中有2例患者牙龈出血，不良反应发生率为3.57%（2/56）；观察组中有1例患者牙龈出血，2例患者加压处皮肤轻微青紫，不良反应发生率为5.36%（3/56）。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

静脉损伤、血流速减慢及血液高凝状态是DVT形成的三大因素[11]。危重症患者入住重症监护室后通常处于肢体制动状态，加上长期卧床以及静脉置管导致血管损伤等，均提高了DVT的发生率[12-13]。特别是PICC置管等操作对血管产生的机械性刺激，加之老年患者的年龄因素而使DVT的发生风险进一步升高[14-16]。老年危重症患者的病情复杂，进展迅速，一旦发生DVT可导致病情加重，甚至可能继发肺栓塞，从而导致患者猝死，因此，老年危重症患者的DVT预防性治疗是至关重要的。目前，DVT的预防性治疗主要包括药物治疗与机械治疗[17-18]。临床上，预防DVT的常用药物包括低分子肝素、华法林、阿司匹林等。物理治疗方法主要包括IPC、穿医用弹力袜、体位、运动、按摩等方法。老年危重症患者多合并慢性基础性疾病，因此，对于药物预防性治疗的耐受性较差，特别是在用药后效果不理想时，多无法通过增加药量进行治疗，且患者易发生出血性疾病，影响治疗的安全性。IPC治疗主要通过增加外部压力，加快患者下肢静脉血流速度，提高纤溶活性，从而发挥预防DVT形成的作用[19-20]，无肝肾负担，不良反应小，治疗安全性高。

本研究中，对照组患者采用药物治疗联合体位改变等常规方法预防DVT，观察组患者在对照组患者治疗的同时应用IPC治疗，结果显示，观察组患者DVT的发生率低于对照组患者，提示IPC治疗能够有效降低老年危重症静脉PICC置管患者DVT的发生风险。这一结论与相关研究的结论相符[21-22]。本研究比较了两组患者的凝血功能指标，结果显示，两组患者治疗后的高凝状态均有所改善，但观察组患者的各项凝血功能指标均优于对照组患者；提示IPC治疗能够更有效改善患者的凝血功能。王小曼等[23]的研究认为IPC装置能够改善胸腔镜肺癌患者术后凝血功能，与本研究结果相符。本研究发现，治疗后，观察组患者的双下肢股静脉、腘静脉的血流速度均快于对照组患者；提示IPC治疗主要可通过提高患者下肢静脉血流速度，降低下肢静脉内血栓形成风险。另外，通过对比可知，两组患者的不良反应总发生率无统计学差异，提示在常规治疗的同时应用IPC治疗安全可行，不会增加出血风险。

综上所述，IPC治疗能够降低老年危重症静脉PICC置管患者下肢DVT的发生风险，其机制可能主要与其具有改善高凝状态、加快下肢静脉血流速度等作用有关。同时，IPC治疗无肝肾负担，治疗方案安全可行。