低剂量舒芬太尼联合TAP 阻滞在腹腔镜全子宫切除术后镇痛的效果分析

黄梅

腹腔镜全子宫切除术是治疗子宫肿瘤的常用手术方式,相比传统开腹手术切口要小,但因手术范围大,创伤大,仍避免不了术后出现切口疼痛,疼痛可刺激肌肉紧张收缩,延长愈合时间。TAP 阻滞是以阻断腹平面的感觉神经,再联合镇痛泵,以此达到长效镇痛的目的,其机制很好的用于腹部手术术后镇痛,还可减少阿片类药物的用量［1］,进而减少其不良反应,让患者对整体镇痛效果更满意。常规术后镇痛泵配方为麻醉镇痛药+神经安定药(右美托咪定)+镇吐药(昂丹司琼),舒芬太尼是常用的麻醉镇痛药品,常规镇痛泵剂量为2 μg/kg,对中度疼痛手术的镇痛疗效良好,但剂量过大可引发其不良反应,如恶心、呕吐及呼吸抑制等。基于此,本研究通过给予两组不同剂量的舒芬太尼镇痛,观察两组术后各个时段VAS 评分、术后止痛泵的按压时间及不良反应发生率,探究最佳的镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的腹腔镜全子宫切除术后患者共62 例,按照随机数字表法将其分为对照组和观察组,各31 例。对照组年龄25～55 岁,平均年龄(35.9±10.8)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,Ⅰ级20 例,Ⅱ级11 例；体重52～83 kg,平均体重(67.3±14.4)kg。观察组年龄25～54 岁,平均年龄(36.3±11.1)岁；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级,Ⅰ级17 例,Ⅱ级14 例；体重51～80 kg,平均体重(65.2±13.8)kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①无合并其他功能性器官疾病；②无既往外科手术史患者；③无神经类药物过敏史。排除标准：①凝血功能障碍者；②血容量不足者；③长期使用镇痛药物者。本研究经伦理委员会批准,患者及家属知情并签字。

1.2 方法 两组患者术前均禁食水8 h。进入手术室后接通心电监护监测血压、心率、心电图、脑电深度监测仪等。手术完成,缝合结束后,麻醉唤醒前,观察组在联合超声引导下行双侧脐平面TAP 阻滞,给予双侧TAP 0.2%罗哌卡因(商品名：耐乐品,规格：10 ml∶0.1 g)40 ml。两组均连接静脉镇痛泵,对照组镇痛泵配方为舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：1 ml∶50 μg)2 μg/kg+昂丹司琼(江苏奥赛康药业有限公司,国药准字H20060195,规格：8 ml/支)8 mg+右美托咪定(江苏恒瑞药业股份有限公司,国药准字H20130093,规格：1 ml∶100 μg)100 μg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。观察组镇痛泵配方为舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司琼10 mg+右美托咪定100 μg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml,两组均维持速度为2 ml/h。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后24 h 内各个时段VAS 评分,VAS 评分判定标准：0 分为无痛,1～3 分为轻微疼痛,4～6 分为中度疼痛,7～9 分为重度疼痛,10 分为剧痛。比较两组术后自控镇痛泵首次按压时间及总按压次数。比较两组不良反应发生情况,不良反应包括恶心、呕吐、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h 内各个时段VAS 评分比较 两组术后2、8、12、24 h VAS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后24 h 内各个时段VAS 评分比较(,分)

表1 两组术后24 h 内各个时段VAS 评分比较(,分)

注：两组比较,P>0.05

2.2 两组术后自控镇痛泵首次按压时间及总按压次数比较 两组术后自控镇痛泵首次按压时间及总按压次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后自控镇痛泵首次按压时间及总按压次数比较()

表2 两组术后自控镇痛泵首次按压时间及总按压次数比较()

注：两组比较,P>0.05

2.3 两组不良反应发生情况比较 观察组术后不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较 ［n(%)］

3 讨论

腹腔镜下全子宫切除术优点是切口小、出血量低和术后恢复快等,但因此手术疼痛属于中度疼痛,术后24 h 内最为明显。术后常规镇痛方法为静脉镇痛泵,以大剂量长效阿片类镇痛,但阿片类剂量过大可引发其不良反应,如恶心、呕吐及呼吸抑制等；如剂量过小,则镇痛疗效不理想,影响患者术后愈合舒适度。因此,强化术后镇痛模式多样化格外重要。超声下TAP 阻滞是新型的腹部手术术后镇痛方式,方式是在超声可视状态下进针至腹内斜肌与腹横肌之间,腹内斜肌与腹横肌之间是介导腹壁疼痛神经的必经之路,注入局麻药,注入过程中可看到腹内斜肌与腹横肌之间出现一个低回声梭形的影像,即为成功,穿刺成功后注入局麻药,以解决腹部躯干疼痛。TAP 阻滞镇痛疗效确切,联合静脉镇痛在不降低镇痛疗效情况下调整阿片类药物剂量,降低不良反应发生率具有临床意义。

阿片类是常规镇痛泵中常选用药物,其以舒芬太尼为代表在临床上广泛应用,舒芬太尼是高选择性μ受体激动剂,是芬太尼家族中镇痛作用最强的,镇痛效果约是芬太尼的4 倍,主要是作用中枢神经系统的μ受体发挥其镇痛作用,对全麻患者术中的循环功能更稳定［2］。但如在术后镇痛中用量过大,增加镇痛作用的同时,也增加呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应,严重还可产生生理性依赖等。

两组术后2、8、12、24 h VAS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。说明了低剂量舒芬太尼联合TAP 阻滞麻醉的与正常剂量术后镇痛疗效相当。分析原因：TAP 阻滞技术通过阻滞双侧T7-L1延伸出的主段痛觉神经［3］,麻痹了其延伸的整体腹壁神经,虽然舒芬太尼剂量对比对照组低,但因是直接阻滞神经,所以镇痛疗效没有明显降低,同样可缓解术后疼痛,减少切口愈合期的刺激。

两组术后自控镇痛泵首次按压时间及总按压次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。说明了低剂量舒芬太尼联合TAP 阻滞麻醉不会增加术后镇痛泵使用,分析原因：因TAP 阻滞麻醉直接注射在肌肉间,作用在神经上,肌肉间吸收药物相对缓慢,加上在术中麻醉效果没有完全消失前就给予了TAP 阻滞,延长了镇痛时长及术后首次疼痛的发生,等于变相增强了舒芬太尼的疗效,故低剂量舒芬太尼联合TAP 阻滞麻醉不会增加术后镇痛泵使用情况［4,5］。还可延缓自控镇痛泵首次按压的时间和按压时间间隔,即减少其总按压次数。

观察组术后不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明低剂量舒芬太尼联合TAP 阻滞麻醉可更好的降低不良反应发生率。分析原因：因正常剂量可引起的不良反应较多,不仅影响术后舒适度,严重还可产生药物依赖,所以本次实验在保持舒芬太尼的镇痛疗效的前提下减少其剂量,以减少阿片类药物带来的不良反应［6］,极大的提高了患者的术后镇痛的舒适度。

综上所述,低剂量舒芬太尼联合TAP 阻滞用于腹腔镜全子宫切除术后患者中可在不影响镇痛效果情况下,减少舒芬太尼剂量,降低不良反应发生率。