集束化护理干预在神经外科非人工气道老年病人上呼吸道管理中的应用效果研究

郭安娜 任兴珍

神经外科老年病人常因脑水肿、脑出血等原因导致意识障碍，治疗周期长。研究表明，手术时间≥3 h、住院时间长是老年病人肺部感染的独立危险因素[1]。住院期间，老年病人肺部感染发生率居院内感染首位，成为老年手术病人院内死亡的重要原因。有效预防老年手术病人呼吸道并发症是临床护理亟待解决的问题。目前国内关于非人工气道的研究主要围绕吸痰护理展开；对于老年病人的非人工气道护理尚缺乏有效的临床护理方案。集束化护理同样来源于循证理念，其旨在有效地实施循证实践指南，为病人提供最优化的护理服务，从而提高护理质量,改善病人健康结局,其集束一般包含 3～6 个元素，每个元素都要求是具体的、可操作的并且经临床证实能提高病人健康结局的[2]。本研究旨在制定适合老年非人工气道病人上呼吸道管理的集束化护理方案并验证其临床效果，为临床护理工作提供参考。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2018年2月至2019年8月于我院神经外科I病区住院的老年非人工气道病人为研究对象。按照入院顺序先后分为对照组(n=55) 和干预组(n=55)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)需机械吸痰：格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分8～13分、咳嗽反射减弱、咳痰无力；(3)无人工气道。排除标准：(1)有严重呼吸抑制或呼吸衰竭需紧急行人工气道者；(2)有咽喉反射过敏、咽喉水肿、支气管痉挛者；(3)肌无力病人；(4)严重心脏疾病者；(5)严重呼吸道不完全梗阻的病人；(6)中枢性呼吸衰竭的病人；(7)咳嗽反射消失的病人。

1.2 对照组护理措施 以促进排痰为目的，采用传统的非人工气道护理方法。 (1)每日08:00～16:00，责任护士使用口腔护理包对病人进行口腔护理，每日2次。(2)08:30～16:30责任护士执行雾化吸入,然后给予翻身拍背，每日2次。(3)当病人有明显的痰鸣音，SpO2降低，咳痰无力时，护士立即吸痰。(4)每日07:00开始执行人工推注鼻饲液，每次200～300 mL，每3 h推注1次，鼻饲前判断胃管在位情况及胃残留情况。

1.3 干预组护理方法 以预防误吸、有效吸痰、肺部早日康复(早康)为目标，在传统护理措施基础上制定老年非人工气道集束化护理措施，具体如下。

1.3.1 集束化护理小组组成：通过查阅国内外文献，对老年意识障碍非人工气道病人进行预防及管理方法评估，将循证依据与工作实践、经验相结合，确定管理方案。建立集束化护理方案组：由护士长作为组长，神经外科专科护士，神经内科护士长、康复科护士长、呼吸科护士长作为组员，共同制定护理方案。专科护士进行技术及方案的培训，两位N3的资深护理骨干进行临床质控检查。

1.3.2 集束化护理三级防控目标：(1)一级拦截：维持口腔清洁、预防口腔分泌物的误吸；(2)二级拦截：预防胃内容物的误吸；(3)三级拦截：预防呼吸道梗阻。

1.3.3 集束化护理措施：针对呼吸道、预防误吸、营养护理、早康进行护理。操作时关注体位管理及时间管理。具体护理措施：(1)体位管理：在口腔护理、吸痰时维持病人左右侧卧位，鼻饲后保持病人体位30°～45°，以达到预防误吸的目的。根据病人病情逐渐改变体位，30°-半坐位-床边座位-直立位以达到早期康复的目的。(2)时间管理：按照“口腔刷洗-雾化-吸痰-鼻饲”的顺序进行序贯操作，预防误吸。胸部物理治疗时间<30 min，避免颅内压升高。(3)呼吸道护理：将传统口腔护理改为口腔刷洗，每日3次，刷洗后进行自由饮水计划(1 mL-3 mL-5 mL)，保持口腔清洁及湿润。吸痰时注意吸痰管停留在口咽部、鼻咽部、会厌部，左右鼻腔进行多点、多面抽吸，确保吸痰效果。吸痰管在鼻咽、会厌部位时，有效刺激病人呛咳。每日进行2次床边肺部听诊。(4)预防误吸：吸痰前进行胃残余量评估，人工喂养前确保病人呼吸平稳、无呛咳、无其他治疗操作。(5)营养管理：重视老年病人围手术期营养状况，按照营养风险筛查评分简表(NS2002)进行评估。会诊营养师进行床边配餐，保证营养均衡，增强抵抗力。(6)康复护理：针对GCS评分8～10分、咳嗽反射较弱、身体状况较差的病人，请康复师会诊，进行床边肺康复锻炼。

1.3.4 质量控制：护士长制定专科督察指标：口腔刷洗执行率、鼻饲病人胃动力及pH值监测率、自由饮水计划执行正确率、吸痰方式正确率及有效性，专科护士负责科室每日质量督察。

1.3.5 反馈与整改：每日下班前，在科室微信群通报存在问题。当班人员立即进行整改。N2以上护士对执行过程中的问题进行反馈，结合临床病人，对方案进行整改。

1.4 效果评价

1.4.1 肺部感染发生率：肺部感染诊断参照《医院感染诊断标准(试行)》[10]：(1)具有明显的咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道症状；(2)听诊结果双肺有啰音，呼吸音减弱；(3)直肠温度≥37．5 ℃， WBC≥10×109/L；(4)胸片显示肺部具有炎性改变；(5)痰培养致病菌阳性。

1.4.2 气管插管例数：SpO2进行性下降，吸痰无效，进行气管插管的病人例数。

1.4.3 急性意识障碍病人GCS评分恢复时间：病人由于各种原因导致急性意识障碍，GCS评分下降，经过治疗护理后，病人意识障碍程度好转，GCS评分提升所需要的时间。

1.4.5 病人住院时间:统计病人住院的总时间。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组性别、GCS评分、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n=55)

2.2 2组预后比较 试验组肺部感染发生率及气管插管率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺部感染发生率、气管插管发生率的比较 (n,%,n=55)

2.3 2组急性意识障碍病人GCS评分提高时间 干预组急性意识障碍病人17例，GCS评分提高的时间为(5.38±1.05)d，对照组急性意识障碍病人21例，GCS评分提高时间为(7.12±2.68)d，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组病人住院时间比较 干预组的住院时间为(12.51±1.41)d，对照组为(14.56±2.05)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究中老年病人的GCS评分在8～13分，口腔自洁能力下降，口腔细菌繁殖、定植增加，若随唾液误吸入气道和(或)肺部，则易导致肺部感染[3]。有效的口腔清洁在预防病人隐性误吸方面起到至关重要的作用，而临床往往容易忽视这一点。浅昏迷及以上的病人存在吞咽反射，通过评估后间断少量经口进水可以有效保证口腔湿润及口腔清洁，降低痰液黏稠度，易于老年病人咳痰及降低肺部感染的发生率[4]。在干预组中采用口腔刷洗方式结合自由饮水计划，可更有效清洁口腔[5-7]。老年病人因环咽肌力量下降，置入胃管后会加重对环咽肌的压迫，增加食物反流的风险。吸痰操作前进行胃残余量评估，鼻饲后维持30°～45°1 h可以有效降低因食物反流而导致的误吸风险[8]。对照组的传统方法中未重视在操作中预防误吸。通过集束化护理干预，准确判断老年病人痰潴留[9]，并强调吸痰时侧卧，在插入时阻断负压，可以确保安全吸痰，减少黏膜的损伤和呕吐时导致的误吸风险[1]。老年病人体弱，咳嗽反射差，通过刺激咳嗽使大气管或肺部的痰液上涌到声门上，进而使痰液得到有效清除，达到有效排痰的目的。并通过多点、多面吸痰的方式，一次性将痰液抽吸干净，减少频繁吸痰带给病人的痛苦及呼吸道并发症的发生。通过循证结合临床实践，针对老年病人身体免疫力下降、抵抗力差、治疗周期长的特点，将营养护理及肺部康复应用于临床，促进病人康复，防止病情进一步的恶化[10]。在集束化护理干预过程中，体位管理、时间管理贯穿于整个操作过程的各项护理操作，从而使临床实践更加严谨、规范。

颅内压增高是神经外科常见的危急重症，是引起病人死亡的主要原因。老年病人术后因脑水肿或脑出血导致急性意识障碍，充足的供氧对病情转归起到关键的作用。颅内压管理指南指出，保持气道通畅和足够的氧合，避免低氧血症，是控制颅内压增高的一线措施。在集束化护理干预中参照颅内压管理中国专家共识的标准，给予胸部物理治疗时将时间控制在30 min，可避免颅内压再次增高[11]。本研究显示，通过集束化护理干预，保持呼吸道通畅，可促进肺康复，增强抵抗力，给颅脑提供充足的氧供，有效缩短急性意识障碍病人GCS评分提升的时间，缩短病人住院时间。

综上所述，通过集束化护理方法，完善工作流程，规范护理操作，使临床护理实践更加科学化，具有先进性，提升了护理质量，降低了意识障碍老年病人的呼吸道并发症，缩短了住院时间，促进了疾病康复。