电针对老年脆弱脑功能病人髋关节置换术中脑氧饱和度及术后谵妄的影响

李雪飞 郑曼 詹伟芳 王蔚 邹蓉

脆弱脑功能是指术前合并急慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、CT 或 MRI 明确的脑梗死灶(包括腔隙性脑梗死)、中重度颅脑血管狭窄、AD、PD等疾病[1]，脆弱脑功能的老年病人由于脑组织被破坏，术后发生脑功能障碍的风险明显增加[2]。全身麻醉和手术会引起老年病人的脑灌注及脑氧供需失衡，局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)监测可以无创、实时、连续反映局部脑组织的氧供需平衡，也能间接反映脑血流量。电针已被广泛用于脑缺血和脊髓损伤后的临床治疗，可以改善缺血性脑血管病病人的神经功能，可能的机制为改善脑血流和氧代谢。有研究发现，电针预处理可以改善心脏手术病人术中脑氧代谢[3]。但电针对老年脆弱脑功能病人髋关节置换手术术中rSO2的影响研究较少。故本研究观察电针对老年脆弱脑功能病人术中rSO2的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年5月接受择期全身麻醉下髋关节置换手术的老年脆弱脑功能病人60例，采用随机数字表随机分为电针组(EA组)和非电针组(C组)，每组30例。 纳入标准：(1)年龄60～85岁；(2)美国麻醉医师协会分级(ASA) Ⅱ～Ⅲ级；(3)术前病人合并慢性脑卒中史、TIA、脑梗死灶、颅脑血管狭窄、AD、PD等，最后一次症状发作超过半年以上；(4)无严重心血管及呼吸系统病史。排除标准：(1)有过重大外伤手术史者或有严重中枢神经系统损伤及严重脑血管疾病者；(2)肝肾功能存在明显异常者；(3)具有精神疾病或者精神疾病倾向者；(4)MMSE评分<23分；(5)不同意合作或有严重视力或听力障碍或无法交流者；(6)术中出现严重不良反应，或术后需送ICU的病人。本研究经本院伦理委员会通过(2019NL-023-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：病人入室前运用MMSE进行评价。入室后常规监测心电图(ECG)、有创动脉血压(IBP)、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度，近红外光谱局部脑氧饱和度监测仪(INVOS 5100c，美国柯惠公司)持续监测rSO2。采用全凭静脉麻醉，依次静脉注射咪唑安定 0.05 mg/kg， 维库溴铵 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.5μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，气管插管后连接麻醉机给予机械通气。采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注维持麻醉，根据血流动力学参数及BIS值调节丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼的用量。

1.2.2 治疗方法：EA组病人麻醉诱导前30 min取百会、印堂及神庭穴，常规消毒后，用 0.25 mm×40 mm银针进行针刺，捻转平补平泻手法，有针感后，不再行手法刺激，百会、印堂穴连接电针仪，电针仪选用XS-998B型低频脉冲电针治疗仪(南京小松医疗仪器研究所)，选择2/15 Hz 疏密波，依据病人可耐受的程度调节电流刺激参数(一般在4～6之间)，手术结束前30 min停止电刺激。C组的监测、麻醉诱导和维持同EA组，但不行针灸操作。

1.2.3 观察指标：记录麻醉诱导前(T0)、气管插管后(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术开始后1 h(T4)、术毕(T5)的rSO2，并计算rSO2的平均值(rSO2mean)、术中最小值(rSO2 min)以及较基线值下降最大百分比(rSO2%max)。记录病人的拔管时间、Ricker镇静和躁动(Ricker sedation-agitation scale，RSAS)评分及麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)停留时间。分别于术后1、2、3 d进行术后谵妄(postoperative delirium，POD)评估及术后恢复质量问卷调查表(QoR-15)评分。POD诊断采用意识混乱评估法 (CAM-ICU)：(1)急性起病, 病情波动；(2)注意力不集中；(3)思维无序；(4)意识水平改变。(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意一条, 即可诊断POD[4]。QoR-15量表包括身体舒适度、情绪、生理独立性、心理支持、疼痛和术后恶心呕吐等15个项目，每项以 0～10 分评分，取总和为最终评估结果[5]。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组病人的性别、年龄、体质量、ASA分级及MMSE评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料的比较

2.2 2组rSO2比较 与T0相比，2组病人T1～T5的rSO2均降低(P<0.05)；与C组相比， EA组T1～T5的rSO2升高(P<0.05)。见表2。EA组的rSO2mean和rSO2min较C组明显升高(P<0.05)，rSO2%max明显降低(P<0.05)。见表3。

表2 2组病人术中各时间点rSO2 的比较

表3 2组术中rSO2mean、rSO2min及rSO2%max比较

2.3 2组术后情况比较 与C组相比，EA组的拔管时间和PACU停留时间明显缩短(P<0.05)，RSAS评分明显降低(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后情况比较

2.4 2组术后各时间点POD发生情况比较 与C组比较，EA组术后1 d及3 d内POD总发生率明显降低(P<0.05)；2组术后2 d和3 d POD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组术后各时间点POD发生情况比较(n，%，n=30)

2.5 2组各时间点QoR-15量表总评分比较 与术前1 d相比，2组病人术后1、2、3 d QoR-15量表总评分明显降低(P<0.05)；与C组相比，EA组术后1、2、3 d病人QoR-15量表总评分明显增高(P<0.05)。见表6。

表6 2组病人各时间点QoR-15量表总评分比较分，n=30)

3 讨论

中枢神经系统是全身耗氧量最大且缺氧耐受性最差的器官。围术期脑组织灌注不足所导致的脑组织rSO2下降与POD、围术期脑卒中、主要脏器受损发病率及术后死亡率增高密切相关[6-7]。术前合并脆弱脑功能的老年病人由于脑组织被破坏，脑功能障碍，对麻醉和手术期间缺氧的耐受力大大下降，应特别加强对此类病人围术期rSO2的监测[8]。

越来越多的研究证实，电针在脑保护方面具有很好的疗效，有研究发现，针灸可能会增加rSO2的平均值，并显著增加右脑中动脉的平均血流速度[9]。穴位针刺还可刺激大脑血流的自动调节，在不增加血管内压的基础上增加脑颈内动脉颅内分支血流速度峰值，从而增加脑血流量，达到改善病人神经功能的目的[10]。本研究所选的百会穴是阳气交会之所，对中枢神经系统的作用表现为改善脑血流量，增强记忆力、营养神经、修复神经元等作用[11]。印堂穴位于两眉之间，是督脉循行路线上的奇穴，具有醒脑开窍，宁神益智之效。神庭穴为督脉经穴，督脉系于手足三阳经，是人体诸阳经脉之汇总，被称为诸阳脉之督纲，具有统摄全身阳气的作用[12]。且百会、印堂及神庭穴位置在额、颞、顶三叶的投射区，该区域与人的高级思维、记忆、精神密切相关。本研究对行髋关节置换术的老年脆弱脑功能病人围术期进行电针刺激，结果发现， EA组病人术中 rSO2下降幅度整体偏低，呈现出较为稳定的状态，提示电针可有效改善脑氧代谢，在维持脑氧供需平衡方面具有一定优势。同时，EA组病人POD发生率明显降低，拔管质量和术后恢复质量评分较高，提示围术期电针刺激可加速病人的快速康复，降低谵妄发生率。

本研究尚存在一些不足之处，围术期rSO2的影响因素较多，研究过程中无法将所有因素考虑在内，研究结果具有一定的局限性；本研究样本量少，疗程较短，如何与其他穴位配合起来起到更强的作用，下一步拟开展多中心、大样本的随机对照临床研究。

本研究结果表明，电针可改善老年脆弱脑功能病人术中rSO2，降低POD发生率，提高苏醒质量，加速病人术后恢复质量，其机制可能与改善脑氧代谢有关。