替格瑞洛治疗冠心病不稳定型心绞痛对人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2及心功能的影响

王 婧，张英强，徐艳娟，陈芡茹，佟宵月，顾明霞

(江苏省南京市中心医院心血管内科, 江苏 南京 210018)

不稳定型心绞痛是症状处于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的一种冠心病，临床表现为疼痛感强，发作时间长，轻微活动量即可诱发心绞痛，病理表现为血管堵塞，导致心肌细胞缺氧、缺血不能保持正常功能[1]，对患者的生活质量产生严重影响，且由于其独特的发病机制，如不能及时的治疗，可发展为急性心肌梗死，威胁患者生命健康。常规治疗难以达到理想的疗效，有研究显示[2]抗血小板治疗对心血管疾病有良好的疗效，作为心血管疾病的重要治疗措施。替格瑞洛是近年来使用较多的新型血小板聚集抑制剂，实验证明替格瑞洛有着更快速、高效的疗效，能显著降低治疗后的不良反应发生率[3]。因此本研究通过替格瑞洛治疗冠心病不稳定型心绞痛，探讨其对血小板和患者心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年7月至2020年5月在我院就诊的患者80例，以随机数字表法简单随机分组为对照组与研究组各40例，其中对照组男性27例，女性13例，年龄48～89岁，平均年龄(73.23±16.16)岁，平均体质量(61.43±9.62)kg，平均病程(3.52±1.14)年；研究组男性25例，女性15例，年龄45～90岁，平均年龄(72.38±15.75)岁，平均身体质量(62.19±8.97)kg，平均病程(3.59±1.06)年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①冠心病不稳定心绞痛诊断标准参照美国《不稳定心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者管理指南》[4]和中华医学会《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议标准》[5]；②心电图动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm；③经冠状动脉造影确诊；④年龄45～90岁。排除标准：①其他脏器严重疾病；②对本研究使用药物过敏者；③恶性肿瘤患者；④血液、循环等系统疾病；⑤精神病患者。患者及其家属签署知情同意书，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2方法:对照组采用常规治疗，依据患者的病情，卧床休息1～3d，24h心电图检测，吸氧，给予瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20160547，10mg×7片/板，每次10mg，1次/d)降脂治疗，口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，100mg×30片，每日一片)抗血小板治疗。研究组在对照组基础上服用替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020，90mg×14片，每日一次，每次两片)。连续服用3个月。

1.3观察指标:①心绞痛疗效标准[6]：显效：心功能显著提高，心绞痛发作减少，心电图恢复正常水平；有效：心功能提高，心绞痛等症状有所改善，心电图水平有所好转；无效：心功能无改善。②所有研究对象分别于治疗前后空腹抽取静脉血5mL，抗凝处理后取血浆标本保存待检，采用ELISA法检测血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)，试剂盒购于南京诺尔曼生物技术有限公司；采用PL血小板仪检测花生四烯酸(AA)及二磷酸腺苷(ADP)诱聚剂的最大聚集率(MAR)、有效抑制率(100%-MAR)等，严格按照说明书操作。③心功能监测：分别于治疗前及治疗后采用心脏彩色多普勒超声测定两组心脏左室舒张末内径(LVDd)、短轴缩短率(FS)、每搏输出量(SV)、射血分数(EF)等心功能指标。

2 结 果

2.1血浆Lp-PLA2及血小板指标比较:两组患者治疗前Lp-PLA2、血小板最大聚集率、血小板有效抑制率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后Lp-PLA2、血小板最大聚集率明显低于治疗前，血小板有效抑制率明显高于治疗前(P<0.05)；研究组Lp-PLA2、血小板最大聚集率、血小板有效抑制率治疗前后的差值明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血浆Lp-PLA2及血小板指标对比

2.2心功能比较:两组患者治疗前LVDd、SV、FS、EF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后SV、FS、EF明显高于治疗前，LVDd明显低于治疗前(P<0.05)；研究组SV、FS、EF、LVDd治疗前后的差值明显大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心功能对比

2.3心绞痛治疗疗效及多因素Logistics回归分析比较:两组总有效率对比，研究组的总有效率为85.00%(34例)，与对照组的62.50%(25例)比较，明显较高(P<0.05)；治疗前Lp-PLA2、LVDd、SV影响心绞痛治疗疗效(P<0.05)；将Lp-PLA2、LVDd、SV、治疗方法(替格瑞洛治疗=1、常规治疗=2)作为自变量，以心绞痛治疗是否有效作为因变量(总有效=1、无效=2)，建立二元Logistic回归分析模型。结果显示治疗前LpPLA2为心绞痛治疗疗效的独立危险因素，SV为心绞痛治疗疗效的保护因素(P<0.05)。见表3、表4。

表3 总有效组与无效组的治疗前Lp-PLA2 血小板及心功能指标比较

表4 两组心绞痛治疗疗效的Logistics回归分析

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，通常由冠状动脉粥样硬化引发的心血管管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死，临床上主要表现为心绞痛或心肌梗塞。随着经济的发展，生活水平提高，冠心病发病率和死亡率不断上升，高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病、超重、肥胖、膳食、体力活动减少等可能是主要因素[7]。目前临床针对冠心病的治疗方案和药物很多，主要通过吸氧、降脂、止痛、抗血小板等药物治疗方法可改善冠脉痉挛，降低心肌耗氧量、动脉血压、血液粘度，减少血栓形成，达到治疗目的[8]。但是长期应用会出现胃肠道出血、头晕、肝肾损伤等不良反应。

LP-PLA2主要由巨噬细胞产生的，反映血管炎症，是动脉粥样硬化的炎症生物标志物之一，在凋亡巨噬细胞、炎症斑块、缺血性血管疾病中呈高表达，Lp-PLA2水平与动脉病变程度及其疾病预后状况密切相关。有研究表明[9]，在冠心病早期，与LDL结合的LP-PLA2水解ox-LDL生成促炎促凋亡的脂质调节物，直接促进冠心病斑块的形成及破裂，而在冠心病形成后，LP-PLA2水平可以在一定程度上反映冠状动脉的狭窄程度，与冠心病进展有密切关系。

血栓形成是发生冠状动脉粥样硬化的重要因素，血小板作为血栓形成的最小单位，其粘附、聚集和释放功能的增强是许多疾病中血栓形成的重要条件，MAR升高时，血小板聚集形成血栓，反之MAR降低时，不仅不易形成血栓，还能溶解血栓，PRI通过血小板P2Y12受体的抑制/活化状态能特异性反应血小板对药物的反应性，对血小板检测对冠心病发展及预后有重要意义。阿司匹林目前做为抗血小板治疗的首选药物，通过不可逆地抑制血小板花生四烯酸环氧酶，阻断前列环素和血栓烷A2形成，从而阻断血小板聚集。但是根据研究结果显示[10]阿司匹林容易产生不良反应及耐药性，治疗后发生心血管事件风险的概率明显增加，对冠心病不稳定性心绞痛患者的临床预后有显著的影响。替格瑞洛相较于阿司匹林有诸多的优势，替格瑞洛为新一代环戊基三唑嘧啶类高选择性血小板P2Y12受体抑制剂，其为非前体药，可直接起效，无需经机体代谢[11]，可与P2Y12 ADP 受体可逆性结合，可逆性抑制血小板聚集，抑制血小板凝聚和活化。药效试验表明[12]，替格瑞洛口服后可立即发挥活性迅速产生药效，无需经过肝细胞的激活，且替格瑞洛及其代谢产物都具有药物活性，能快速、高效抑制血小板聚集。本研究结果表明，替格瑞洛治疗后心绞痛的临床疗效明显提高；血浆Lp-PLA2水平研究组明显比对照组更低，说明经过替格瑞洛治疗后血管炎症减轻，心肌缺血缺氧症状减轻；血小板AA及ADP最大聚集率有效抑制率结果显示，替格瑞洛对血小板聚集率的抑制效果明显更好，血小板对替格瑞洛的反应性明显更优，说明替格瑞洛明显能提高抗血小板治疗；心功能结果显示，研究组LVDD、SV、FS、EF等心功能指标明显更优，说明患者经过替格瑞洛治疗后左心室收缩功能提高，左心房压力降低，恢复心血管功能。

综上所诉，替格瑞洛对于治疗冠心病不稳定型心绞痛有良好的临床疗效，抗血小板疗效显著，有效抑制血小板集聚形成血栓，改善心功能，同时心绞痛治疗疗效与Lp-PLA2、SV等因素有关，Lp-PLA2水平越低，SV越大，心绞痛治疗疗效越好。