血清中糖化血红蛋白和白蛋白水平预测妊娠期糖尿病产妇剖宫产术后感染风险的临床价值

潘珏蓉，韦 卉，陈 滢，陆眸清

(广西壮族自治区柳州市人民医院产科，广西 柳州 545006)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指于妊娠阶段首次发现或发生的血糖升高或糖耐量下降，是常见妊娠并发症，其发生可导致不同程度母婴不良结局[1]。剖宫产作为一种分娩技术在临床具有广泛应用，其在挽救母婴生命、减轻产妇分娩痛苦等方面有重要价值，但所造成的母婴并发症也不容忽视[2]。术后感染是GDM患者剖宫产术后常见并发症之一，其发生严重影响产妇身心健康及生活质量，早期预测GDM产妇感染风险并积极预防是临床研究重点[3]。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)是反映糖尿病患者血糖控制水平及病情严重程度的指标，研究显示[4]，HbA1c水平与GDM产妇妊娠结局具有相关性。白蛋白(albumin,Alb)是反映营养状态的一项重要指标，其水平高低与外科术后感染关系密切。本研究通过回顾性分析，旨在探究影响GDM产妇剖宫产术后感染的危险因素以及血清HbA1c、Alb对术后感染的预测价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象：回顾性分析2017年9月至2020年9月收治的110例GDM产妇临床资料，纳入标准：符合《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[5]中GDM诊断标准，即孕产妇孕24～28周时75g口服葡萄糖耐量试验结果中，服糖前、服糖后1h、服糖后2h血糖值应分别<5.1mmoL/L、10.0mmoL/L、8.5mmoL/L，若任意一项血糖值达到或超出以上标准及诊断为GDM；于本院接受产检、行剖宫产手术；临床资料完整。排除标准：妊娠前有糖尿病史或其他内分泌疾病史；合并其他严重妊娠并发症；存在重要脏器功能不全、心脑血管疾病、免疫系统疾病；精神病史；孕期有糖皮质激素或免疫抑制剂应用。110例GDM产妇年龄22～46岁，平均(28.84±4.62)岁；体重指数(body mass index,BMI)22.4～29.8 kg/m2，平均(25.53±3.41)kg/m2；分娩孕周34～39周，平均(37.05±1.82)周；初产妇84例，经产妇26例。

1.2标本检测：所有产妇拟行剖宫产前一日清晨，均采集空腹肘静脉血标本5mL，3000r/min、离心10min，分离血清备用，检测血清空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)(葡萄糖氧化酶法)、HbA1c(高压液相法)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)(氰化高铁法)、糖化白蛋白(glycated albumin,GA)(液态酶法)、Alb(免疫比浊法)、总胆固醇(total cholesterol,TC)(高效液相色谱法)水平，检测仪器为全自动生化分析仪(贝克曼AU5800)，试剂盒为贝克曼原装试剂盒，操作由具有检验资质及丰富检测经验的检验科医师完成。

1.3资料收集：统计剖宫产术后感染类型，主要包括切口感染、肺部感染、尿路感染，相关感染诊断标准参照沈铿、马丁主编的第3版《妇产科学》[6]。通过病例系统，收集可能影响产妇剖宫产术后感染的资料，包括一般资料(年龄、BMI、分娩孕周、分娩史)、剖宫产术相关资料(手术时间、切口长度、术中出血量、预防性应用抗生素)及妊娠相关合并症情况(包括瘢痕子宫、生殖道炎症、羊水污染、胎膜早破)。

2 结 果

2.1GDM产妇剖宫产术后感染类型及构成比：110例GDM剖宫产产妇术后共29例(26.36%)出现不同程度感染，其中切口感染11例(10.00%)，尿路感染13例(11.82%)，肺部感染5例(4.55%)。

2.2影响GDM产妇剖宫产术后感染的单因素分析：GDM产妇剖宫产术后感染组与非感染组在手术切口长度、术中出血量、是否预防性应用抗生素、是否合并生殖道炎症、是否合并羊水污染、是否合并胎膜早破及血清FPG、HbA1c、GA、Alb水平方面比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响GDM产妇剖宫产术后感染的单因素分析

2.3影响GDM产妇剖宫产术后感染的多因素Logistic回归分析：多因素Logistic回归分析显示，预防性应用抗生素是GDM产妇剖宫产术后感染的保护因素(P<0.05)，生殖道炎症、羊水污染、胎膜早破、HbA1c>6.5%、Alb<40g/L是GDM产妇剖宫产术后感染的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响GDM产妇剖宫产术后感染的多因素Logistic回归分析

2.4血清HbA1c和Alb对GDM产妇剖宫产术后感染的预测价值：以是否发生术后感染为状态变量，以血清HbA1c、Alb及二者联合预测概率为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，血清HbA1c、Alb及二者联合预测GDM产妇剖宫产术后感染的ROC曲线下面积分别为0.733、0.700、0.797(P<0.05)，见表3、图1。

表3 血清HbA1c和Alb预测GDM产妇剖宫产术后感染的ROC曲线下面积

图1 血清HbA1c和Alb预测GDM产妇剖宫产术后感染的ROC曲线

3 讨 论

术后感染是剖宫产常见并发症，其中以切口感染、尿路感染多见，其发生不仅直接影响产妇健康及术后恢复，也不利于新生儿哺育正常进行，同时增加产妇家庭经济负担[7]。GDM作为影响剖宫产发生的一项重要因素，同时也能增加术后感染风险，且其感染控制难度较非GDM产妇更大，故积极该类预防产妇术后感染发生十分重要。本研究回归性分析110例GDM剖宫产产妇临产资料发现，共29例GDM剖宫产产妇术后(26.36%)出现感染，其中切口感染、尿路感染、肺部感染分别有11例(10.00%)、13例(11.82%)、5例(4.55%)，这一结果虽可能存在一定选择偏倚，但仍提示GDM剖宫产产妇术后有较高的感染风险。

影响GDM产妇术后感染的因素众多，不同研究报道虽不尽相同，但可为该院临床感染防控提供参考。本研究显示，预防性应用抗生素是GDM产妇剖宫产术后感染的保护因素，而生殖道炎症、羊水污染、胎膜早破、HbA1c>6.5%、Alb<40g/L是GDM产妇剖宫产术后感染的独立危险因素。分析原因，①预防性应用抗生素：剖宫产手术属于Ⅱ类切口手术，虽然目前关于该类手术围术期抗生素应用剂量、方式及时机等并无统一标准，但在实际中应用抗生素预防感染已数见不鲜。既往有研究显示[8]，术前预防性应用抗菌药物能明显降低剖宫产产妇术后感染率及血清感染标志物水平。本文结果也提示预防性应用抗生素是GDM产妇剖宫产术后感染的保护因素，不过在实际中，受医疗条件、经济成本、医患双方对抗生素预防性使用认知等因素限制，剖宫产围术期抗生素使用情况及合理性仍有不尽如人意之处，仍需要引起临床重视。②妊娠合并症：生殖道炎症、羊水污染、胎膜早破本身多由于产妇合并感染所致，可使得产妇生殖道分泌物异常、屏障功能破坏，继而致病菌通过上行感染、污染手术切口等增加术后感染风险[9]。③HbA1c升高：HbA1c是血液中葡萄糖与Hb持续、缓慢且不可逆的非酶促糖化产物，能反映患者过去2～3个月血糖控制水平，其测定可纠正FPG偏差。HbA1c水平过高，意味着血糖控制不佳，使得机体糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，肝脏、肌肉等蛋白质出现分解增多而合成下降情况，进而导致负氮平衡；同时患者容易出现消瘦、抵抗力下降、伤口不愈合等情况，这些无疑会增加感染风险；而且对于剖宫产产妇而言，高血糖为手术切口、引流管等局部病原菌繁殖创造了条件，也导致感染风险增加。这一结果也提示临床，不仅应重视GDM产妇产前血糖管理，孕期保健期间也应格外重视血糖控制，避免长时间血糖控制不佳引起的感染风险增加。④Alb降低：Alb作为能量代谢重要供体、维持血液胶体渗透压的重要物质，与机体营养状态、抵抗力水平密切相关，而对于妊娠晚期孕妇而言，因机体蛋白质需求量上升及血浆容量增加，血清Alb可出现明显降低[10]。朱永龙等[11]报道指出，术后早期Alb下降对结肠癌术后感染具有较好预测价值；支持本研究结果。这提示临床，应重视GDM产妇Alb水平监测，必要时通过加强营养、外源性补充等措施及时纠正低Alb血症，以降低感染风险。此外，本研究显示，产前联合血清HbA1c、Alb检测预测GDM产妇剖宫产术后感染的ROC曲线下面积为0.797，提示二者联合检测对GDM产妇剖宫产术后感染有较高预测价值，而且HbA1c、Alb在临床中检测方便、可重复性好，实际监测HbA1c、Alb的可行性高，故有较好的实用价值。

综上所述，GDM剖宫产产妇有一定术后感染风险，且受抗生素预防性应用与否、妊娠期是否合并生殖道炎症、羊水污染、胎膜早破以及血清HbA1c、Alb水平影响，而且术前联合检测血清HbA1c、Alb对术后感染有一定预测价值，建议加强相关监测。