有创-无创序贯机械通气对COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭和肺心病患者治疗效果的观察

高 婧，滕海风

(山东省威海市立医院重症医学科，山东 威海 264200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续气流受限为特征的常见疾病，气流受限且呈进行性发展，严重者可合并肺源性心脏病(以下简称“肺心病”)伴呼吸衰竭，呼衰类型以Ⅱ型呼吸衰竭为主[1]。机械通气主要是运用呼吸机等器械使病人有效通气恢复并改善氧合的一种治疗手段，以是否建立人工气道区分为有创机械通气与无创机械通气[2]。本研究选取70例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭和肺心病患者，探讨有创-无创序贯机械通气对患者血气肺功能和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)发生的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院于2017年12月至2018年12月期间收治的70例COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者，按照简单随机数字表法，分为试验组和对照组各35例。试验组男20例，女15例；年龄52～79岁，平均年龄为(72.6±6.3)岁，平均有创通气时间为(3.5±1.6)d；对照组男22例，女13例；年龄53～81岁，平均年龄为(73.8±5.9)岁，平均有创通气时间为(3.2±1.4)d。两组性别、年龄及有创通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准:纳入标准：符合COPD[3]和慢性肺心病[4]的诊断标准，且于静息状态下吸入空气，行动脉血气分析提示动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断标准；符合有创通气指征，PaO2<50mmHg，PaCO2>80mmHg。排除标准：合并心脑血管疾病、气胸、肺结核及肺栓塞；合并严重全身系统性疾病、血液系统疾病、精神性疾病、传染性疾病、恶性肿瘤等。

1.3治疗方法:两组患者均采用便携式多功能呼吸机(美国TYCO公司，PB840/PB760型)行气管插管机械通气，调整呼吸机参数，其中呼吸频率12～16次/min，潮气量8～10mL/kg，吸入氧浓度40%～50%，吸气与呼气时间比1：1.5。在患者达到无创通气指征，即体温不超过37.4℃，意识清晰，配合治疗，血流动力学稳定，呼吸道分泌物明显减少，无消化道出血时，试验组改为无创面罩机械通气，对照组继续予单纯有创机械通气。待患者无意识障碍，血流动力学稳定，呼吸频率低于25次/min，自主呼吸恢复至少达48h，血氧饱和度≥90%，气道压≤30cm H2O，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤45mmHg，吸入氧浓度≤40%时符合撤机标准，给予撤机操作。

1.4观察指标:记录两组患者治疗前和治疗后3d时肺功能指标[用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)]、PaO2、PaCO2、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、血酸碱度(PH值)、心率(heart rate，HR)情况，并统计患者机械通气总时间、VAP及病死率。其中，VAP定义为气管插管行机械通气48h后出现的肺炎，包括撤机48h后发生的肺炎[5]。

2 结 果

2.1试验组和对照组治疗前后SBP、HR、PaO2、PaCO2和PH值比较:治疗前两组SBP、PaO2、PaCO2、PH值和HR比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组治疗后的SBP、PaO2、PH值均显著高于治疗前(试验组：t=-1.39、-2.99、-9.75，对照组：t=-12.60，-8.36，-8.36，均P<0.05)，HR和PaCO2均低于治疗前(试验组：t=5.44、8.26，对照组：t=7.19，10.80，均P<0.05)。见表1。

表1 试验组和对照组治疗前后HR SBP PH PaCO2和PaO2比较

2.2试验组和对照组治疗前后肺功能指标比较:两组治疗前肺功能指标比较，均无明显差异(t=-0.83，0.23，P>0.05)；治疗后两组肺功能指标均显著高于本组治疗前(试验组t=-2.69、-3.67，对照组t=-5.45，-5.38，P<0.05)。见表2。

表2 试验组和对照组治疗前后肺功能(FVC FEV1)指标比较

2.3试验组和对照组病死率、VAP发生率、机械通气总时间及住院时间比较:试验组VAP发生率为2.80%，显著低于对照组的20.00%(χ2=5.814，P<0.05)；试验组患者的机械通气时间显著低于对照组(t=5.196，P<0.05)；试验组住院时间显著低于对照组患者(t=4.171，P<0.05)；两组病死率差异比较无明显统计学意义(t=0.215，P>0.05)。见表3。

表3 试验组和对照组病死率VAP发生率机械通气总时间及住院时间比较

3 讨 论

COPD的发生发展与慢性支气管炎及阻塞性肺病密切相关，发病率、致残率、病死率都呈逐年上升趋势，临床以慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、气喘、胸闷、疲乏、消瘦等为常见症状，视诊可见桶状胸，叩诊肺部呈过清音，触诊可得双侧语音震颤减弱，听诊可闻及双肺呼吸音减弱，干湿性啰音及呼气相延长[6]。COPD代偿期可合并慢性肺源性心脏病，当急性加重时主要表现为I型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭，临床上以Ⅱ型呼吸衰竭较为常见[7]。Ⅱ型呼吸衰竭以PaCO2下降和CO2潴留为特征，系肺泡通气不足所致，COPD所致的Ⅱ型呼吸衰竭合并有换气功能障碍，故低氧血症表现更为严重[8]。治疗Ⅱ型呼吸衰竭需要增加肺泡通气量，故以机械通气为主的氧疗为治疗COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的主要方法。临床上常规使用有创机械通气治疗，但长期的有创机械通气可增加气道内细菌的感染率，不利于患者呼吸功能的恢复以致影响全身多系统功能。对于接受无创接受通气而病情未减轻甚至恶化，或出现气道分泌物增多、排痰困难、严重上消化道、呕吐、心律失常、低血压等情况的患者，需及时转为有创通气。有研究报道，相比同步间歇指令通气治疗，经有创高频振荡通气治疗可有效改善新生儿呼吸衰竭血气指标，抑制炎症状态，减轻患儿肺部损伤，同时可减少不良反应的发生[9]。有研究认为，以有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭可减少机械通气并发症发生率，适当应用此疗法可使患者获益[10]。

在本次研究中，两组治疗后SBP、PaO2、PH值均显著高于治疗前，HR和PaCO2均低于治疗前，两组治疗后肺功能指标均显著高于治疗前。由此提示，有创-无创序贯机械通气对COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者血气指标、肺功能改善效果显著优于单纯有创通气治疗。有创机械通气可能因带有气管内导管使得细菌沿气管-支气管移行、气囊上滞留物下流，并且因吸痰、呼吸机管道污染、气道管理操作污染等，进而容易导致VAP和下呼吸道感染，使得病情反复、撤机困难。VAP是一种肺实质性感染，往往常见于机械通气48h后，是机械通气患者临床常见的一种并发症，对患者治疗效果及其预后情况造成极大的影响，危害患者健康。机械通气是一种临床常用的侵入性治疗方法，具有良好的治疗效果，但可能会引起不同程度的相关并发症，经机械通气治疗过程中行气道管理可保持患者呼吸道通畅，亦可维持肺泡适当通气和促进气体交换。采用有创-无创序贯机械通气不仅可减少有创通气时间，亦可避免二次气管插管，降低有创通气相关并发症的发生率。在本次研究中，试验组VAP发生率为2.80%，显著低于对照组的20.00%；试验组机械通气时间和住院时间与对照组比较均明显缩短；两组病死率的比较，并无明显差异。由此提示，对COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者采用有创-无创序贯机械通气能够有效降低患者VAP发生率，并且能够有效缩短患者机械通气时间和住院时间。

综上所述，有创-无创序贯机械通气对COPD合并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者血气指标、肺功能改善效果显著，呼吸机相关肺炎发生率更低，并能明显缩短机械通气时间，值得临床上加以推广应用。由于本研究中所采用的样本量较少，因今后需加大样本量以进一步研究。