Flow-through股前外侧皮瓣修复前臂大面积软组织合并尺动脉或桡动脉缺损

王冬月，李新星，曲鑫，姚强

（中国医科大学附属盛京医院手足踝显微外科，沈阳 110004）

前臂开放性损伤常常合并主干血管损伤，尤其当周围缺乏健康组织、缺损面积较大、无法直接闭合创面时，通过显微外科手术才能获得足够的组织以覆盖创面。对于这种严重损伤，一般采取移植血管的方法，二期植皮或皮瓣移植手术，但术后容易出现肢体缺血、肌腱粘连等并发症，影响功能。Flow-through股前外侧皮瓣在覆盖创面的同时桥接缺损血管，重建肢体血运［1］。2016年9月至2019年6月我科利用Flow-through股前外侧皮瓣成功治疗了8例前臂大面积软组织缺损合并尺动脉或桡动脉缺损患者，临床效果良好。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本组共8例患者，其中男6例，女2例，年龄22～57岁，平均（37.59±6.53）岁。致伤原因：碾挫伤6例，车祸外伤2例。所有患者均合并单侧血管缺损，其中尺动脉缺损5例，桡动脉缺损3例。3例患者同时有神经损伤，其中2例尺神经损伤，1例正中神经损伤。前臂组织缺损面积13 cm×9 cm～28 cm×14 cm。患者均无高血压等基础疾病。

1.2 治疗方法

因所有患者均为单一尺动脉或桡动脉缺损，患肢远端血运尚可，考虑局部肌肉碾挫较重，存在坏死感染风险。一期行清创，尺动脉或桡动脉断端丝线结扎标记，行负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆盖创面，确保创面新鲜无感染后二期行Flow-through股前外侧皮瓣移植术。

1.2.1 一期处理：受区一期彻底清创，观察患肢血运，创面行VSD，7 d后行二期手术。

1.2.2 二期Flow-through股前外侧皮瓣移植：（1）全身麻醉起效后，拆除VSD装置，术中见创面新鲜无坏死组织后，记录创面大小及缺损血管长度。（2）以髂前上棘与髌骨外侧缘的连线作为轴心线，在连线中点附近应用超声探测仪确定股前外侧穿支的位置和走行。（3）沿设计皮瓣内侧切开直至深筋膜下间隙，将皮瓣从深筋膜下掀起，寻找旋股外侧动脉穿支血管的位置。确定合适的穿支血管蒂后，沿皮瓣四周切开，游离，在深筋膜下由近端向远端蒂部解剖，暴露穿支血管蒂。皮瓣设计的宽度大于创面0.5～1.0 cm，长度大于创面1.5～2.0 cm。分离过程中，随时将深筋膜与皮下组织固定，防止二者分离，将皮瓣在无张力下转移至受区。（4）显微镜下分别将旋股外侧动静脉和尺动静脉或桡动静脉断端进行吻合，术中检查吻合口通畅，无渗血，常规放置引流管。供区创面直接缝合，若不能缝合，则取中厚皮片移植覆盖。

1.2.3 术后处理：术后绝对卧床1周，给予罂粟碱（肌肉注射，4次/d，持续使用1周）预防血管痉挛，速碧林（皮下注射，1次/d，持续1周）抗凝，烤灯保温，每2～3 d换药1次。

2 结果

2.1 皮瓣术后愈合和随访情况

本组8例患者中，7例患者术后伤口一期愈合，皮瓣均成活；1例患者发生血管危象，经保守治疗未见好转，行手术探查，见吻合口血栓形成，切开取出栓子并再次吻合血管后，皮瓣成活。移植的皮瓣面积范围为15 cm×10 cm～30 cm×15 cm。术后14 d行上肢动脉彩色多普勒超声检查，提示吻合口通畅。术后随访3～18个月，皮瓣外形美观，薄厚适中，颜色与周围皮肤无差别，皮瓣供区未见明显并发症。7例患者前臂和手部功能未受明显影响，1例患者因尺神经损伤，术后18个月随访出现爪形手畸形。

2.2 典型病例

患者男性，36岁，机器碾挫伤致左前臂软组织撕脱伤。术中探查尺动脉断裂缺损约10 cm，桡动脉正常。术中查看手部远端血运良好，一期急诊行清创，将尺动脉断端用丝线结扎标记，彻底清除坏死组织后创面置VSD覆盖。二期术中见创面新鲜无感染（图1A）时，行Flow-through股前外侧皮瓣移植。根据创面缺损面积设计Flow-through股前外侧皮瓣（图1B），切取皮瓣（图1C、1D），根据尺动脉缺损长度切取旋股外侧降支血管，显微镜下吻合血管断端（图1E），皮瓣覆盖创面 。术后4周随访，外形美观（图1F）。术后12个月随访，供区创面（图1G）和前臂创面（图1H）外形较美观，前臂和手功能恢复良好。

图1 典型病例

3 讨论

自SOUTAR等［2］于1983年首次提出Flow-through皮瓣的概念以来，Flow-through皮瓣被广泛应用，其与其他皮瓣的不同之处在于其桥接了远近端的血管。1984年，FOUEHER等［3］引用桡动脉皮瓣即“中国皮瓣”修复肢体软组织合并主干血管缺损。目前Flow-through皮瓣的种类随着显微技术的进步而增多，包括Flow-through股前外侧皮瓣、尺桡动脉Flowthrough皮瓣、背阔肌Flow-through皮瓣等。1984年，徐达传等［4］最先报道了股前外侧皮瓣，随后该皮瓣被广泛用于肢体软组织损伤的修复。在大量的临床实践中，该皮瓣效果良好，相较于其他皮瓣，其可切取面积大，穿支较为恒定，对供区影响小，已成为显微外科重建手术中较常用的皮瓣［5-8］。

尽管近年来显微外科技术有所进步，但术后血管危象、灌注不足以及回流受限仍然是导致皮瓣移植失败的最棘手和影响最大的因素。适合皮瓣移植血管的特点是管径大小合理，血流良好，与创伤区有足够的距离，长度适宜，可实现无张力吻合。在某些复杂的情况下，如广泛的创伤性损伤、先前存在血管疾病、供体血管长度可能不足，则需要更长的血管移植。静脉移植是目前肢体重建中获得健康血管较常用的方法，隐静脉系统或头静脉系统最常用于血管移植［9］。然而，使用头静脉和隐静脉的高流量静脉移植物，由于高灌注导致的急性血栓和出血并发症的风险更高，较长的静脉移植会导致游离皮瓣的失败率增加［10］。旋股外侧动静脉降支修复缺损血管的优势包括血管长度合适、变异少、切取后不影响供区供血、切取血管的同时切取皮瓣等。

与传统手术相比，Flow-through皮瓣桥接动脉的同时也桥接了伴行经静脉，使手术成功率更高，临床观察发现经动静脉桥接吻合的皮瓣移植成功率较高［11］。对于前臂或小腿合并一条主干血管损伤时，一期修复还是二期修复存在争议。笔者主张若首次手术清创时患肢血运良好，二期进行皮瓣移植。二期修复的优点包括：（1）可以有效避免因清创不彻底导致的感染；（2）对于多处创伤的患者，从创伤控制的角度来讲，也推荐二期修复。虽然前臂单一尺桡动脉损伤大多数情况下不影响患肢血运和功能，但桥接血管更利于肢体创面和功能的恢复［12］。

手术应注意的事项：（1）创面彻底清创，消除感染风险，是皮瓣手术成功的基础。也正是考虑到降低感染风险，在确保肢体血运充足的前提下，选择二期手术移植皮瓣。（2）从创伤控制的角度来讲，首先考虑保证患者的生命安全，应重视患者全身状况而不仅局限于创面状况，皮瓣手术通常耗时较长，需要患者身体状况达到一定条件后再行皮瓣移植手术。（3）充分掌握Flow-through股前外侧皮瓣的解剖。（4）切取皮瓣时应大于创面周缘1 cm，旋股外侧动脉长度应大于缺损血管长度，避免吻合时血管张力过大。（5）吻合血管时应保证手术质量，不合格的吻合技术将导致手术失败，术后出现动静脉危象。（6）良好的术后管理是手术成功最后的关键因素。

Flow-through股前外侧皮瓣也存在一定风险，需要多吻合一次血管，增加了血栓形成的风险，可能导致皮瓣移植的失败率增加。但与其优点相比，手术承受的风险是值得的。

综上所述，Flow-through股前外侧皮瓣二期修复前臂大面积软组织缺损，在不牺牲主干血管的前提下能够重建血管、覆盖创面，尤其适用于创面污染严重、患者生命体征不平稳以及其他不适合一期修复创面的患者，重建效果满意，术后功能良好。