保留左结肠动脉联合留置肛管在预防低位直肠癌术后吻合口漏中的效果评价

孙生安，李朝辉，张彦，刘大威

(洛阳市中心医院 胃肠外科，河南 洛阳 471000)

根据国际直肠癌研究小组(ISREC) 的定义，吻合口漏(AL) 是指“吻合口处肠壁的缺陷( 包括新直肠储器的缝合线和吻合线)导致腔内腔和腔外腔之间的连通”[1]。随着医疗技术的进步，全直肠系膜切除术(TME) 逐步取代直肠、肛管经腹会阴联合切除术，成为直肠癌手术的金标准，患者的肛门得以保留，生活质量得到显著改善。由于临床中约70% 的直肠癌为低位直肠癌，手术部位较低导致术后肠腔内压力较大和局部供血不良，术后吻合口漏发生率较高[2]。吻合口漏会导致患者住院时间延长，住院费用增加，病死率增高，不利于术后康复。既往报道显示，5% ～37% 的结直肠癌术后死亡与吻合口漏有关[3]。另外，吻合口漏会增加直肠癌术后局部复发和预后不良风险[4]。因此预防直肠癌术后吻合口漏一直都是临床医学的一个热点。临床上普遍采用保留左结肠动脉来预防术后吻合口漏，在改善术后吻合口供血方面取得了不错的效果，但是也存在延长手术时间、增加出血量和手术难度等问题[5]。本研究讨论保留左结肠动脉联合留置肛管在预防低位直肠癌术后吻合口漏中的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月份洛阳市中心医院收治的低位直肠癌患者150例。纳入患者按治疗方法分为观察组与对照组，每组各75例。对照组女性34例，男性41例，年龄39 ～82 岁，平均年龄(60.87±8.43)岁，糖尿病25例，高血压40例，观察组女性34例，男性41例，年龄38 ～83 岁，平均年龄(61.59±8.85)岁，糖尿病23例，高血压42例。两组患者性别、年龄、身体质量指数(BMI)、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、合并病症、TNM 分期等方面对比，无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料对比[N=75，n(%)，± s ]

表1 两组患者一般资料对比[N=75，n(%)，± s ]

项目 对照组(n=75) 观察组(n=75) χ2/t P男性 41(54.67) 41(54.67) 0.000 1.000年龄/岁 60.87±8.43 61.59±8.85 0.510 0.610 BMI 指数/(kg/m2) 21.54±2.84 22.87±2.75 2.913 1.976肿瘤直径/cm 4.14±1.08 4.25±1.17 0.598 1.976肿瘤距肛缘距离/cm 6.41±1.23 6.38±1.07 0.159 0.436糖尿病 25(33.33) 23(30.67) 0.123 0.726高血压 40(53.33) 42(56.00) 0.108 0.743 TNM 分期(T1+T2) 41(54.67) 39(52.00) 0.107 0.743

纳入标准：经直肠和直肠镜检查，确诊为低位直肠癌；年龄＞18 岁；符合手术指征；患者及家属签署知情同意书，并积极配合治疗研究。

排除标准：术前有接受新辅助放、化疗；合并肠梗阻严重；既往肛肠手术史者；在精神、认知、沟通等方面存在障碍，不能配合治疗与观察。

1.2 方法

两组患者术前均进行血尿、肝功、肾功、腹部MRI等常规例行检验，并于术前2 d 服用聚乙二醇电解质散，进行肠道准备。

观察组组采取保留左结肠动脉联合留置肛管：腹腔镜下行全直肠系膜切除术(TME)，截石位，气管内全麻，CO2气腹，“五孔法”置入腹腔镜，沿乙状结肠系膜根部切开后腹膜，暴露肠系膜下动静脉，清扫系膜根部淋巴结，在左结肠动脉(LCA) 与肠系膜下动脉分叉下1.5 cm处结扎，切断肠系膜下动静脉，保留LCA，用超声刀钝性分离直肠系膜，于肿瘤下方2 cm 处切断肠管，下腹部正中处开6 cm 切口，取出游离肠段，检测吻合端张力，张力较大采用人工缝合，张力较小采用吻合器吻合，结肠直肠端吻合后进行空气侧漏实验，检查吻合口情况，冲洗腹腔，关闭切口，并于盆腔处放置常规引流管，在吻合口上方约5 cm 处放置28F 引流管做肛管，并用丝线固定于肛口。

对照组采取保留左结肠动脉联合结肠预防性造口：腹腔镜下行全直肠系膜切除术(TME)，操作方法与观察组相同，术后在麦氏点附近开直径3 ～4 cm 圆形切口，切开皮下组织和腹膜，用肠钳拉出结肠，于切口处固定肠壁。关闭切口，术后常规抗感染。

1.3 观察指标

(1) 围术期指标：比较两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、再次手术等方面数据；(2) 术后吻合口漏发生率：统计两组患者术后吻合口漏发生率。

1.4 统计处理

本次研究数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，计量资料及计数资料分别使用±s和n(%)进行表示，并分别用t和χ2进行检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期资料对比

观察组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、再次手术等方面明显低于对照组，差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期资料对比[N=75，± s ，n(%)]

表2 两组患者围术期资料对比[N=75，± s ，n(%)]

项目 对照组 观察组 t/χ2 P手术时间/min 173.24±23.86 152.19±28.73 4.881 ＜0.001术中出血量/mL 273.87±109.54 241.93±113.84 1.749 0.041术后住院时间/d 18.55±2.89 13.49±2.67 11.137 ＜0.001再次手术/n 9(12.00) 5(6.67) 4.807 0.028

2.2 两组术后吻合口漏发生率对比

对照组发生吻合口漏9例，发生率为12.00%，观察组发生吻合口漏2例，比例为2.67%，观察组明显低于对照组，差异显著(P＜0.05)。

3 讨 论

吻合口漏是低位直肠癌常见并发症，既往研究指出，吻合口血供不足是其重要原因。血供不足会导致吻合口处组织局部缺血坏死，不仅不利于吻合口的愈合，还使吻合口牢固程度减弱，更容易收到张力而变形甚至开裂[6]。有人主张通过保留左结肠动脉(LCA) 来降低吻合口漏的发生风险[7]。有研究表明[8]，保留LCA 可以为结肠残端提供血液，改善吻合口血液灌注情况，促进肠道功能恢复，但在降低术后吻合口漏发生率方面作用仍不理想。故本研究在保留LCA 的基础上联合留置肛管来预防低位直肠癌术后吻合口漏。

近年来研究显示，导致低位直肠癌术后吻合口漏另一重要因素是肠腔压力，低位结直肠癌患者术后肠功能逐渐恢复后，肠蠕动使肠腔内压力升高，导致吻合口处有气液体渗出及吻合口漏发生[9]。常规疗法为预防性造口。通过构造造口实现转流，肠内容物通过造口流排，不再经过吻合口，避免了感染[10]。有研究指出[11]，预防性造口仅能减轻吻合口漏发生后的症状，并不能有效的预防吻合口漏的发生，而且易引发与造口相关的并发症，如造口旁疝气、皮炎、脱水等。本研究表明，留置肛管的观察组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、再次手术等围术期指标方面均明显低于预防性造口的对照组，在术后吻合口漏发生率方面也明显低于对照组，提示了对比预防性造口，留置肛管不仅提升了手术的效率和安全性，改善患者临床和预后，还明显降低了术后吻合口漏风险，与黄海滨[12]等人研究结果一致。

综上所述，保留左结肠动脉联合留置肛管预防低位直肠癌术后吻合口漏，可以显著改善手术效果，促进患者术后康复进程，值得临床应用。