腹腔镜下宫颈环扎术与经阴道宫颈环扎术治疗妊娠合并宫颈机能不全的对照研究

蔡蘅 江少如

揭阳市人民医院妇科，广东 522000

宫颈机能不全是由于先天或后天人为因素导致宫颈解剖或功能缺陷，从而出现妊娠中晚期无痛性宫颈缩短、扩张，伴羊膜囊膨出或破裂，从而引起不良妊娠结局的一种疾病，是引起中晚期复发性妊娠流产及早产的常见原因，其发生率0.1%～2.0%，宫颈机能不全也是导致新生儿死亡的重要因素［1］。宫颈机能不全的先天因素主要是宫颈发育不全，如宫颈肌层薄弱或宫颈短小，而后天性因素主要是手术操作引起，如宫颈锥切或宫颈癌保留宫体的宫颈广泛切除等等。在既往较长的时间内，由于发病机制未明，未引起足够重视。但由于中晚孕期流产的反复发生，宫颈机能不全严重影响了患者的身心健康、夫妻关系及家庭和谐。因此，近年来，宫颈机能不全逐渐得到妇产科医师的重视。目前，宫颈机能不全只能通过手术方式解决，而宫颈环扎术是公认治疗宫颈机能不全的唯一有效术式。宫颈环扎术可尽可能阻止宫颈缩短、宫体下段延伸以及宫颈口开放扩张，增加宫颈内口对妊娠后期胎儿及胎儿附属物的承托力［2］，从而达到延长妊娠周数、改善妊娠结局的目的。传统的经阴道宫颈环扎术失败率高，有效率仅30%左右，且术后一旦发生保胎失败流产往往造成严重、不可逆的宫颈撕裂。而腹腔镜下宫颈环扎术为宫颈机能不全患者提供了更为安全有效、创伤更小的术式［3］。本科自2015年开展该术式以来，截止至2020年8月底，已完成腹腔镜下孕前及孕后宫颈环扎术共778例。本文通过对比2019年1月至12月本院妇产科完成腹腔镜下宫颈环扎术与经阴道宫颈环扎术术后妊娠结局、新生儿体质量及评分、宫颈裂伤发生率等各项指标，评估两种术式的有效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料本文的研究对象为2019年1月至12月在本院妇产科诊治的妊娠合并宫颈机能不全患者共65例。纳入标准：（1）既往有因无痛性宫颈扩张导致的中孕期妊娠流产或早产史；（2）早孕期见胎心搏动或单活胎，孕24周前宫颈长度＜25 mm；（3）有阴扎失败史的患者；（4）依从性好，能配合随访至妊娠结束的患者。排除标准：（1）依从性差或中途转院失访的患者；（2）既往因出现宫缩、胎膜早破而难免流产患者；（3）盆腔急性感染期；（4）胎儿畸形或多胎妊娠；（5）存在麻醉或手术的禁忌证。

其中腹腔镜下宫颈环扎术为治疗组，共32例，经阴道宫颈环扎术为对照组，共33例，手术均顺利完成。治疗组32例妊娠合并宫颈机能不全患者实施腹腔镜下宫颈环扎术，年龄范围22～35岁，年龄（28.75±3.94）岁，孕周范围为6～10周，孕周（7.75±1.22）周。对照组33例妊娠合并宫颈机能不全患者实施经阴道宫颈环扎术，年龄范围24～40岁，年龄（30.97±5.55）岁，孕周范围为14～28周，孕周（21.42±4.89）周。两组年龄基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。由于腹腔镜手术限制，子宫过大盆腔空间小，无法进行腹腔镜下宫颈环扎术，两组孕周差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者术前均行常规检查，如血尿常规、凝血、血型、肝肾功能、术前四项（乙肝、梅毒、艾滋、丙肝）、白带常规、心电图及彩超检查，排除多胎妊娠，观察宫颈长度及宫颈口是否开放、羊膜囊是否突出，排除难免流产。

排除手术禁忌证后，治疗组行腹腔镜下宫颈环扎术：患者取膀胱截石位，消毒铺巾、导尿，置入操作器械和腹腔镜进行手术操作。超声刀离断双侧圆韧带，由圆韧带处打开阔韧带处腹膜，暴露子宫峡部和周围血管。取慕丝林带进行宫颈环扎，将缝针从子宫动脉内侧与子宫峡部外缘中间进针穿刺过子宫峡部肌层从子宫动脉与子宫骶骨韧带间出针，再由对侧子宫动脉与子宫骶骨韧带间进针，从对侧子宫动脉内侧与子宫峡部外缘中间出针，环扎子宫峡部，在子宫前方位置打结，连续打4～5个结后剪断环扎带，再用第2条慕丝林带于第一道环扎带稍上方行二次环扎，方法同前，但避免2条环扎带重叠。环扎结束后用3/0华丽康线缝合双侧圆韧带断端，关闭腹膜，恢复子宫结构，将因特隙（Interceed）对半裁剪，分别放置于子宫前后方术口腹膜表面防止术后粘连发生。对照组采用经阴道宫颈环扎术：患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾、导尿，双氧水、碘伏及生理盐水交替充分灌洗阴道，消毒宫颈管后，阴道拉钩充分暴露宫颈及阴道穹隆，采用慕丝林带，于阴道前穹隆12点处穿刺进针，深达2/3肌层深度，避免穿透黏膜进入宫颈管内，再由2点处出针、4点处进针、6点处出针、8点处进针、10点处出针，避开两侧血管区域，环扎带环绕宫颈，回到阴道前穹隆12点位置打结，充分勒紧线结，缩小宫颈内口，最后检查创面情况、是否有明确出血等。术后两组均采用黄体酮及间苯三酚抑制宫缩保胎，预防感染等对症治疗。出院后孕期跟踪随访至胎儿分娩，若经阴道宫颈环扎术患者未出现宫缩，则于37周拆除环扎带后待产，腹腔镜下宫颈环扎术患者37周后择期行剖宫产；若出现胚胎停育或难免流产则中止随访，拆除环扎带后引产。

1.3 评价指标对比两组患者手术情况，如术中出血量、手术时间、住院时间等。随访对比两组患者妊娠结局，如术后流产、新生儿存活及分娩孕周等情况。

1.4 统计方法采用SPSS 14.0软件处理结果数据。计数资料采用例（%）表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法；正态分布的计量资料采取（）表示，结果对比采取独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况所有患者手术过程均顺利完成，术中均未发生误伤宫旁血管引起大出血、肠道损伤、膀胱损伤、麻醉意外、宫颈断裂等手术并发症，两组术中出血量、手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗组住院天数短于对照组（P＜0.05），见表1。两组患者术后均预防性使用抗生素，均未出现发热、腹痛等术后感染征象。

表1 两组妊娠合并宫颈机能不全患者手术情况对比（）

表1 两组妊娠合并宫颈机能不全患者手术情况对比（）

注：治疗组实施腹腔镜下宫颈环扎术，对照组实施经阴道宫颈环扎术

住院天数（d）7.03±1.33 7.67±0.74 2.407 0.019组别治疗组对照组t值P值例数32 33术中出血量（ml）11.87±5.04 12.42±4.35 0.471 0.639手术时间（min）29.38±7.59 28.48±6.67 0.508 0.613

2.2 术后情况对比两组术后情况，治疗组有2例在妊娠期间出现环扎带移位、嵌入肌层，但患者妊娠至足月，在剖宫产时拆除环扎带；对照组术后有5例出现环扎带断裂，发生率略高于治疗组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组有2例患者术后1周内出现胚胎停止发育，并行清宫术；对照组有10例出现早产，其中有2例早产儿存活，另8例早产儿因孕周过小、体质量过低夭折；两组差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者孕期均未出现宫颈裂伤，对照组有10例出现宫颈裂伤，发生率明显高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组妊娠合并宫颈机能不全患者术后情况对比（例）

2.3 妊娠结局两组妊娠结局比较，两组新生儿体质量差异无统计学意义（P＞0.05），足月产率、新生儿评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。由此可得出结论，认为腹腔镜下宫颈环扎术可显著延长妊娠周数。

表3 两组妊娠合并宫颈机能不全患者妊娠结局情况对比

3 讨 论

宫颈机能不全所导致的中晚孕期自然流产反复发生，对患者本人的身心往往造成巨大的创伤，即使新生儿存活，由于孕周、体质量较低，神经体格发育不全、免疫系统低下，发生后遗症的概率都高于足月产新生儿，容易造成巨大的家庭经济压力和社会成本，严重影响婚姻稳定及家庭和谐［4-5］。目前治疗宫颈机能不全，手术是唯一有效的解决办法［6］。以往的经阴道宫颈环扎术，多采用丝线对宫颈进行荷包缝合，然而由于环扎位置在宫颈的阴道部，位置较低，且丝线较细，承托力差，术后患者需严格卧床，无法正常进行工作，严重影响患者孕期生活质量，且保胎至足月成功率低，发生宫颈撕裂风险极高，往往对宫颈不可逆的伤害。近年来由于慕丝林线的出现，使用慕丝林线代替了以往的丝线行经阴道宫颈环扎，此改良方式一定程度上提高了经阴道宫颈环扎术的足月妊娠率。但根据本科统计的数据，腹腔镜下宫颈环扎术对比经阴道宫颈环扎术，能显著提高足月产率，降低宫颈裂伤发生率及早产、流产风险，从而获得更满意的妊娠结局。腹腔镜下宫颈环扎术由于环扎穿刺点选取的位置更高，且经过改良后，采用两道环扎带加固，承托力优于经阴道宫颈环扎术，创伤小，操作点位于腹腔内，降低了术后发生阴道逆行感染、胎膜早破的风险［7］，由于环扎位置较高，一定程度上限制了子宫下段的延伸，抑制了宫缩的发动。但缺点在于腹腔镜下宫颈环扎术后需再次进入腹腔方能拆除环扎带，因此分娩需采取剖宫产的方式进行，且在孕中晚期产检时，若发现胚胎发育异常、死胎，需剖宫取胎，或经腹拆除环扎带后才能通过引产自然娩出胎儿，且腹腔镜手术费用较高。而经阴道宫颈环扎术可在37周后拆除环扎带待产，若发现胎儿发育异常，可提前拆除环扎带后引产，且经阴道宫颈环扎术手术费用相对较低，但早产发生率、宫颈撕裂风险高于腹腔镜手术［8］。

本研究采用腹腔镜下宫颈环扎术对宫颈机能不全患者进行治疗，与传统的经阴道宫颈环扎术比较，手术成功率高，能显著延长妊娠周数，改善妊娠结局，降低宫颈撕裂发生率等优点，达到研究预期目标，取得良好的医疗和社会效益，值得临床推广应用。